基本信息
患者：男性，69岁，因“突发头晕伴呕吐7小时”收住入院。既往史：患有“高血压”病史10年，间断服用厄贝沙坦片75mg 1/日治疗，平时未监测血压。患“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，“房颤”病史3年，未治疗。入院查体：T：36.6℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：200/100mmHg，神志清楚，言语含糊，定向力、理解力、判断力、记忆力及计算力均下降。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏。闭目难立征（+）。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧Babinski征阴性。心律不齐，脉搏短绌，心率116次/分，第一心音强弱不等。
头颅CT检查示右侧小脑半球低密度影，可疑占位病灶。心电图检查示心房纤颤。
给予脱水降颅压、控制血压及补液对症治疗，为明确诊断行头颅MRI，DWI检查。
MRI T1
MRI T2
DWI检查：右侧小脑半球高信号影。
头颅MRA检查：右侧大脑前动脉A1段及双侧大脑后动脉P2-3段动脉粥样硬化。
进一步行增强MRI及波普分析检查。
增强MRI
波谱分析检查
综合患者病史、临床症状、体征及影像检查，诊断小脑梗死合并梗阻性脑积水，梗死部位位于小脑后下动脉扁桃体上段。
小脑下后动脉（PICA）：脑干及小脑的侧面观，PICA的分段有延髓前段（A），延髓外侧端（L），延髓后段（P),扁桃体上端（S）和皮层端（C），箭头所指为脉络点。
图片来源：Mark R.Harrigan，John P.Deveikis. 王君，梁永平主译脑血管病和神经介入技术手册，中国科学技术出版社第3版。
入院5小时后患者意识加深至浅昏迷，深长呼吸，Glasgow评分8分。脉搏：85次/分。
呼吸：10次/分。
血压：185/96mmHg。
双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射迟钝。
急诊在全麻下行右侧脑室穿刺颅内压探头置入术+后颅窝开颅探查去骨瓣减压术。
穿刺成功后引流管走皮下隧道，测颅内压初压为12mmHg。
放射状剪开硬脑膜。
从脑室引流管缓慢释放约100ml后剪开硬脑膜，术中见硬膜下少量褐色血肿，脑组织张力高，脑搏动弱，给予清除部分坏死小脑组织、去骨瓣减压，留取标本行病理检查。彻底止血后见脑张力不高，脑搏动良好，测颅内压为-8mmHg。减张缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、筋膜、皮下及头皮。
术后管理
请心内科、神经内科会诊协助治疗，给予镇静镇痛、控制血压平稳、保证脑灌注、化痰、口服阿托伐他汀钙片降低心血管意外及补液对症处理，早期不使用止血剂及抗凝、抗血小板聚集药物，动态复查头颅CT检查示颅内无出血表现，术后两周给予服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗，一月后服用华法林抗凝治疗。术后第1-5天颅内压监测仪引流管高度位于外耳道上15cm，持续开放引流管引流脑脊液；第5天时关闭引流管引流，持续颅内压监测；第6天给予拔除颅内压监测仪探头。
术后病理检查报告
患者意识好转为嗜睡状态，能遵嘱动作，生命体征平稳，此时颅内压为10mmHg。
术后第一天、第六天颅内压（ICP）、平均动脉压曲线（MAP）及灌注压（CPP）：
术后第一天。
术后第六天，持续关闭监测仪引流管时监测数据。
头颅CT检查示：脑室监测仪引流管位置良好，颅内少量积气，颅内无迟发出血。
患者意识清楚，生命体征平稳，四肢活动正常。已持续夹闭引流管24小时后患者意识无加深，颅内压在正常范围。复查头颅CT检查示右侧小脑半球低密度影改变，局部轻度脑水肿；右侧脑室监测仪探头植入术后改变；脑室系统无扩大。给予拔除颅内压监测仪。
头颅CT检查示：脑梗死术后改变，脑室系统无扩大。
患者术后2月时恢复情况。
总结讨论
手术指征：
2.头颅CT及MRI示：小脑半球肿胀明显，环池受压消失，脑干受压变形合并梗阻性脑积水。杨树源，只达石等. 神经外科学[M]. 人民卫生出版社，2008：1160-1161.1.伴肿胀的小脑梗死的恶化是指伴神经功能恶化的脑干受压、脑干受压伴梗阻性脑积水、意识水平下降、入院时格拉斯哥评分＜12分、急性脑积水、快速进展的昏迷及格拉斯哥评分下降≥2分。
2.影像学表现为第四脑室受压和脑积水。在多数情况下，小脑梗死恶化从脑干受压开始，梗阻性脑积水可能是一个继发的表现。肿胀加重或梗死扩大累及脑干在临床上难以鉴别，但是许多患者会表现为瞳孔大小不等、针尖样瞳孔及眼-脑反射消失。进一步的脑干受压会引起心动过缓和呼吸不规则，甚至窒息。Wijdicks EFM, Sheth KN, Carter BS, et al. Recommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45(4):1222-1238.
骨窗减压范围：
脑梗死枕下减压术的范围：根据病变部位切除一侧或双侧枕骨麟部，上方达横窦，外侧达乙状窦，下方切开枕大孔和寰椎后弓。杨树源，只达石等. 神经外科学[M]. 人民卫生出版社，2008：1160-1161.ICP监测意义：
小脑梗死面积大，合并梗阻性脑积水。后颅窝开颅去骨瓣减压前，先行脑室穿刺颅内压探头置入，可以通过引流脑脊液迅速降低颅内压，减少脑疝发生的概率；减压术中先释放脑脊液降低颅内压，再剪开硬脑膜，避免脑膨出；术后通过监测颅内压，保证脑灌注压。患者脑梗死开颅术后是否需要抗凝以及恢复抗凝的时机：
停用抗凝药物>7天，不良事件的发生风险会增高2倍以上Jung Hwan-Su,Jeon Ik-Chan,Chang Chul-Hoon et al. Effect of discontinuation of anticoagulation in patients with intracranial hemorrhage at high thromboembolic risk.[J] ., 2014, 55: 69-72.美国神经重症协会/德国神经重症监护及急诊医学协会建议伴栓塞风险的大面积脑梗死患者应在发病2-4周启用口服抗凝剂，但抗凝剂不适用时，可选择阿司匹林作为替代治疗。
Torbey MT, Bosel J, Rhoney DH, et al. Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction: a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine. Neurocrit Care, 2015, 22(1): 146-164.
