若用一成语形容脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformations，AVM），则“盘根错节”最适合不过。随着材料学和技术的发展，介入治疗已成为颅内动脉瘤的砥柱方案，却迟迟不能在AVM的治疗中有突破性建树。多少次你盯着AVM乌泱泱盘根错节的影像，心里说：“我太难了！”

然而，志不求易，事不避难，医之职也！当然，迎难而上不代表以硬碰硬、以卵击石，面对顽敌，你要学会点它的死穴、敲它的七寸，虽凭借你今天的力量尚不足以快刀斩乱麻置它于死地，但最起码能逼迫它安稳一阵子，甚至一辈子，也算功德一件。那么，你能触及的AVM的死穴或七寸在何处？那就是AVM相关性假瘤。

2016年12月1日行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示小脑蚓部脑AVM，由右侧小脑后下动脉（PICA）终末支供血，畸形团近心端的PICA小脑支上伴发血流动力学假瘤（红箭）：

6F导引导管进入右椎动脉，侧位路图下，Headway DUO微导管在Traxcess-14微导丝引导下超选入右侧PICA，并深入假瘤内；Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下超选入右侧PICA，接近假瘤；经Headway DUO微导管行微量造影显示假瘤及远心端的畸形团：

经Headway DUO微导管注射Onyx-18胶约0.5 ml，少量胶向远端畸形团内弥散，大部分胶在假瘤内及瘤远端一段动脉内铸型，撤出该微导管：

经预置于假瘤近心端的Echelon-10微导管行微量造影显示假瘤和远端动脉并未被胶完全封闭：

经Echelon-10微导管依次送入3枚弹簧圈（均为QC-1.5-2-HELIX），塞在假瘤近心端一小段动脉内，此时微量造影显示假瘤及远端动脉仍顽固显影：

经Echelon-10微导管注射微量Onyx-18胶（注胶专用精准注射器活塞推进半小格，约0.01 ml），行右椎动脉侧位造影显示假瘤完全不显影，假瘤近心端的一个小脑支（红箭）完整保留，远心端畸形团部分栓塞：

术后右椎动脉正、侧位造影显示右侧PICA上的假瘤完全栓塞，假瘤近心端的一正常小脑支（红箭）和PICA的延髓襻完整保留，远心端的畸形团少量残留：

讨论

脑AVM的出血形式分两种，多见的一种是畸形团本身出血，往往表现为脑内血肿（ICH）；少见的一种是供血动脉上的动脉瘤出血，往往表现为蛛网膜下腔出血（SAH）。本例出血形式属于后者，其发病机制可能为畸形团盗血加重供血动脉负担，久之供血动脉局部发生血流动力学损伤导致后天性夹层，破裂后形成假瘤。与前循环相比，后循环的AVM更容易发生供血动脉上的血流动力学动脉瘤，可能跟后循环动脉的胚胎学起源有关。对于AVM供血动脉上的血流动力学假瘤，肯定要行载瘤动脉闭塞，首选闭塞材料是非粘附性液态胶（进口Onyx或国产伊维尔胶）。跟弹簧圈相比，胶的优势有三：① 闭塞确切；② 能够向远心端弥散，顺道消灭一部分畸形团；③ 廉价，符合中国国情。本例合并使用弹簧圈的目的是控制胶的返流，保存假瘤近心端发出的正常小脑支。PICA直径不超过2 mm，我们使用的是直径为1.5 mm的数枚微弹簧圈填塞假瘤近心端一小段载瘤动脉，最后挤了“一滴”胶进行夯实。

2019年7月26日行DSA，左椎动脉造影显示幕面小脑AVM，由大脑大静脉引流入直窦；供血动脉分辨不清，应该是双侧小脑上动脉（SCA）分支供血：

鉴于出血形式为SAH，不排外血流动力学动脉瘤的存在，故行左椎动脉三维旋转造影，但未发现明确动脉瘤改变，红箭所指的突起为左侧后交通动脉后循环侧的壶腹：

2019年8月3日行介入治疗。6F导引导管置于左椎动脉，Marathon微导管在Traxcess-14微导丝引导下超选入左侧SCA蚓支，行正、侧位微量造影显示畸形：

Marathon微导管继续深入至左SCA蚓支远心端的畸形团内（上图）；侧位空白路图下注射胶约0.5 ml，见胶部分进入畸形团，部分返流入长段供血动脉（下图）；撤出Marathon：

此时行左椎动脉侧位造影显示幼稚型畸形团大部残留，但重大发现是，冒出来一个疑似动脉瘤（红箭）：

行左椎动脉三维旋转造影并重建，左SCA皮层支上的血流动力学动脉瘤得以确诊（红箭），约3.16 mm×3.15 mm大小，形态不规则：

回顾2019年7月26日左椎动脉的三维造影，其实彼时这个动脉瘤已经初露端倪（红箭），只是因影像不清而被漏诊了，玩鹰的人差点被鹰啄了眼，玩艇的人差点阴沟翻了船……

“细掬清泉揩老眼，豁开云雾见青天”，导致SAH的罪魁祸首终于露出马脚，小样儿，潜伏得够深啊，但再狡猾的狐狸也斗不过好猎手，看我们怎么收拾你！

Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下进入动脉瘤，缓慢微量造影确认：

经Echelon-10微导管向瘤腔内依次送入4枚弹簧圈（QC-2-2-3D，APB-1.5-4-3D，APB-1.5-4-3D，APB-1-4-3D），管头被回踢入载瘤动脉，此时微量造影显示动脉瘤底部及远端畸形仍有顽固显影：

经Echelon-10微导管补充注射胶约0.2 ml，夯实性闭塞动脉瘤及近心端一小段载瘤动脉，行左椎动脉正位造影显示动脉瘤不显影，畸形团残留：

术后左椎动脉斜位和侧位造影显示左SCA皮层支上的血流动力学动脉瘤不显影，畸形团残留，主要由右侧SCA皮层支供血：

问题的主要矛盾（血流动力学动脉瘤）已经解决，次要矛盾（AVM）作为先天性病变暂时保留，将来可以考虑进一步伽马刀治疗。大功告成。

讨论

用弹簧圈栓塞血流动力学动脉瘤时，弹簧圈规格的选择要趋于保守，像本例动脉瘤直径超过3 mm，所选用弹簧圈的最大直径仅为2 mm，以避免‘’撑破”假瘤。注意，对于这种动脉瘤，载瘤动脉需要一并确切闭塞，必要时追加少量胶夯实。对于破裂性AVM，只针对性栓塞血流动力学假瘤，不强求畸形团的处理，符合《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》所提出的“靶向性栓塞”的理念。所谓靶向，说白了就是“点死穴”、“敲七寸”。

对于AVM供血动脉上的血流动力学假瘤，载瘤动脉闭塞是唯一的治疗选项。要想完全阻断假瘤的血供，只闭塞假瘤是不够的，还要闭塞假瘤近心端的一段正常载瘤动脉。单纯使用弹簧圈或单纯使用胶，假瘤近心端的正常载瘤动脉需要牺牲更长的长度，才能保证假瘤完全不显影；而弹簧圈和胶结合，则只需要牺牲较短长度的正常载瘤动脉。这也是上述两例手术均采纳“圈胶结合”的理由。从经济学角度讲，单纯使用胶最省钱，但前提是必须控制好胶的返流距离。另外，如果微导管无法超选到假瘤内，则弹簧圈就不适用了，只能利用胶的弥散性消灭假瘤了。再看两例：

2009年1月21日行DSA加介入治疗。右椎动脉正、侧、右斜45°位造影显示右侧PICA皮层段假性动脉瘤，远端供应右侧小脑半球下部的AVM：

右椎动脉侧位造影放大像显示病变更清晰：

5F导引导管进入右椎动脉。Echelon-10微导管在SilverSpeed-14微导丝引导下超选入右侧PICA，并直达假瘤内，微量造影显示部分显影的假瘤及其远端的畸形团：

经Echelon-10微导管缓慢注射Onyx-18胶约0.8 ml，将假瘤连同近心端一段（约半公分）载瘤动脉一起闭塞，远端的AVM也基本不显影：

术后患者无新发神经体征，恢复顺利。

讨论

本例血流动力学假瘤单纯用胶闭塞，没有合用弹簧圈。空白路图下缓慢注胶，一定严密监控胶的返流！

2019年9月27日行DSA+介入治疗。左椎动脉造影显示右侧大脑后动脉后胼周支假性动脉瘤（红箭），局部伴畸形或瘘结构（蓝箭），并见早期显影的引流静脉（绿箭）：

这根破裂的右侧后胼周支起自何处呢？左椎动脉造影三维重建仍然是雾里看花镜中望月一片混沌：

那只有用微导管探查了，Marathon微导管在Traxcess-14微导丝引导下经左椎动脉进入右侧大脑后动脉，超选第一个分支（仔细看红箭头行进的动画），微量造影未见假瘤：

超选第二个分支（仔细看红箭头行进的动画），微量造影仍未见假瘤：

超选第三个分支（仔细看红箭头行进的动画），微量造影终于暴露出这枚潜伏于血管丛林里的“炸弹”：

侧位的路径是这样的（仔细看红箭头行进的动画）：

微导管在侧位上逐步到位，依次微量造影，管头也只能前进到这里（红箭）了，继续前进恐有穿破血管之虞了：

经微导管注射20% GluBran胶，胶向远端弥散至假瘤内，并稍有返流，将假瘤及近心端一段载瘤动脉完全闭塞，迅速拔管：

术后左椎动脉正、侧位造影显示假瘤完全消失，畸形动脉（蓝箭）和引流静脉（绿箭）残留，“炸弹”既除，见好就收：

术后患者无异常。

讨论

该例微导管无法到位假瘤，只能注射胶，依靠胶的弥散性“狙击”假瘤。之所以选择粘附性液体栓塞剂——20% GluBran，是因为它比非粘附性液体栓塞剂Onyx-18的弥散性更佳。其实对于AVM供血动脉上的血流动力学假瘤，载瘤动脉的鉴定和超选是最具技术含量的活儿，栓塞材料的选择并没太多讲究，胶是必须的弹药，弹簧圈相机而用。

如前所述，AVM的出血形式可以是供血动脉上的血流动力学假瘤出血，也可以是畸形团本身破裂出血（更多见），有时假瘤形成于畸形团内，有例为证：

2012年1月29日行DSA+介入治疗。术前左椎动脉正、侧位造影示小脑蚓部AVM，主要由左侧PICA皮层支供血，窦汇和左侧横窦引流；畸形团内假瘤形成（红箭）：

Marathon微导管在Mirage-008微导丝引导下经左椎动脉进入左侧PICA上蚓支，微量造影显示畸形团及其内的假瘤（红箭）：

空白路图下经微导管向畸形团内注射Onyx-18胶约4 ml，蒙片可见胶在畸形团和假瘤内弥散铸型：

术后左椎动脉正、侧位造影及右椎动脉侧位造影见畸形团及其内的假瘤完全不显影：

术后患者无异常。

讨论

对于畸形团内的假瘤（破裂点），只有依靠胶的弥散消灭之，弹簧圈难有用武之地。如果搂草打兔子一窝端了畸形团，则可喜可贺，最难的附加题也满分！

有道是，顾后瞻前，左右逢源，一波未平，一波又翻。AVM相关性假瘤告一段落，另一波假瘤还在路上，欲知后事如何，且听下回分解。