-目录-
头皮分层与手术
头皮血供与手术
头面部静脉与手术
围手术期头部伤口处理
幕上：
额顶枕部：5层
a.皮肤 b.皮下组织 c.帽状腱膜 d.腱膜下层 e.骨膜
潜在腔隙：骨膜下（皮下积液好发部位）
颞部：6层
a.皮肤 b.皮下组织 c.颞浅筋膜 d.颞深筋膜 e.颞肌
f.骨膜
潜在腔隙：骨膜下 颞浅筋膜下（皮下积液好发部位）
手术注意事项：
开颅：避免骨膜破损
关颅：解剖复位，缝合骨膜（皮下+帽状腱膜+骨膜/颞浅筋膜）
幕下：
枕部肌肉分层
后正中：正中线
旁正中：<斜方肌，头夹肌><头半棘肌><头后大直肌，头后小直肌>
枕下乙状窦后入路：<胸锁乳突肌，头夹肌><头半棘肌><头后上斜肌，头后大直肌>
缝合：按肌纤维走行进行对位缝合，保留肌肉功能，避免出现死腔，降低感染风险。
颞浅动脉
枕动脉
怎样保留？
a.头皮切口设计
b.游离动脉
翼点入路：向后游离至皮瓣外
大骨瓣：向前游离至皮瓣内
枕下乙状窦后入路：向内下
去大骨瓣减压术保留颞浅动脉？
既要迅速去骨瓣减压，又要保留颞浅动脉
a.增加手术熟练度
b.改变切口设计
额颞部手术常见眶周及腮部水肿
水肿发生原因？
静脉回流通路
a.颞浅静脉、面静脉 —— 颈外静脉
b.内眦静脉 —— 眼静脉 ——海绵窦
c.面部浅静脉 —— 翼静脉丛 —— 海绵窦
d.导静脉 —— 板障静脉 —— 颅内静脉窦
术中损伤：颞浅静脉、导静脉
术后颅内压升高：降低头面部静脉向静脉窦的回流，甚至出现静脉窦血流逆行（颅压高水肿加重，颅压降低水肿减轻）
4条通路可能只剩面静脉这一条通路，术后静脉回流不畅是面部水肿的一个主要原因。
绷带包扎会导致或加重水肿吗？
临床中会发现实际情况恰恰相反
怎样控制或减轻术后头面部水肿？
一方面：建议加压包扎
另一方面：严禁绷带过度过紧包扎，避免头皮缺血坏死
加压包扎
对加压包扎理解的误区：
1. 压切口线；（造成切口头皮缺血、发黑、坏死；皮瓣下积液）
2. 绷带要扎的很紧；
加压包扎要点：
1. 加压部位是皮瓣！不是切口线；目的是消除皮下潜在腔隙
2. 绷带力度限制：绷带在非纱布覆盖区皮肤无明显凹痕
3. 真正的压力来源于敷料厚度！而不是绷带的松紧（谁最突出，谁压力最大）
4. 敢于包扎耳朵！！！特别是颞部切口（翼点入路）和枕下乙状窦后入路，{耳前、耳后，保证皮瓣区加压}
如何避免耳部缺血坏死：
a.敷料厚度要等于或高于耳朵；
b.耳后垫小纱布（功能位）。压力在皮瓣区，耳区受力小。
拔引流管
注意事项：
1. 尽早拔除，预防感染
时机：a.无引流液 b.引流脑脊液（引流管不是为了减压） c.复查CT后
2. 经常遇到：
a.拔管过程会形成负压，拔管瞬间一般会有抽吸；
b.引流管窦道会有渗液随脑搏动进出；
怎么做：慢消毒、慢拔管、快结扎。（增加碘伏杀菌时间；减轻负压抽吸力度，同时避免断管；缩短伤口暴露时间）
3. 操作时注意：
增加消毒范围：引流管、缝线浸透、管口周边头皮(15cm)
禁忌堵孔，迅速将预留缝线打结，对皮
穿刺抽液（皮下积液）
皮下积液好发部位：
手术分离的部位
骨膜下
颞浅筋膜和颞深筋膜之间
容易忽略的事项：
穿刺抽液后要加压包扎，5天左右（保障腔隙愈合时间）
换药
换药：根据术中情况、术后敷料干燥整洁情况，术后2次换药1次拆线 或 1次换药1次拆线。
有感染迹象，加强换药，每日一次或每日多次，对早期伤口局部感染，换药作用大于抗生素。
行之有效，注重细节，个体化方案
腔大口小，开放伤口
伤口裂开渗出不多，及时缝合
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作者：南部战区总医院神经外科王洋博士（主治医师）
编辑：Liberal
图片：源自网络
