值得神经外科注意的最常见的鞍区病变是垂体腺瘤。然而，一些发育性、炎性和肿瘤性病变，类似于垂体瘤，可能原发或继发累及蝶鞍。影像学和内分泌评估的进展有助于认识这些较少见的鞍区、鞍上病变，可能偶尔会造成管理的混乱。最常见的发育异常是Rathke裂囊肿，越来越多认识到的炎症性病变是垂体炎谱系。肿瘤，也就是，颅咽管瘤、生殖细胞瘤、Langerhans细胞组织细胞增生症或转移瘤，在目前的影像学上对不同的年龄组有区别性的特征，更能得到正确的诊断和相应的处理。这篇综述主要着眼于器官实质内的病变，即Rathke裂囊肿和各种垂体炎，并将讨论其管理策略。

蝶鞍的病变及其条目一直是内科和神经外科关注的焦点。在这个小空间内的肿块病变产生局灶、局部和远处的作用。局部压迫神经结构，如垂体腺，视交叉和大脑。随着占位效应的增加，可压迫下丘脑和脑室系统，很少引起脑积水。更常见和更重要的是，它们可能会扰乱激素平衡，因为垂体腺前叶和后叶产生并控制体内的多个激素系统。

外科治疗肿块病变的目的在于以减压神经组织和纠正激素分泌过多(功能性垂体腺瘤)已成为是一个得到确认的范例。该区域的肿瘤也可能导致激素轴功能减退，除了手术减压外，还可能需要内分泌方面的支持。绝大多数鞍区病变为垂体腺瘤(90%)。虽然关于这种病理有很多文献，但我们需要了解其他不常见的鞍区病变，在诊断和治疗时需要加以考虑。鞍区囊性病变，如蛛网膜囊肿、转移性肿瘤等，以及罕见的，如淋巴瘤、副神经节瘤、生殖细胞瘤和在儿童中的Langerhans细胞组织细胞增生症等罕见的病变，是在临床上和影像学上具有特征性的病变。除此之外，还有鞍区很少会遇到的如动脉瘤和海绵状血管瘤等血管性病变。

颅咽管瘤偶尔仅出现于鞍区(10%)，尤其是在儿科患者中。病灶钙化和囊性性质是影像学上的特征性表现，在大多数情况下，垂体腺可以被单独识别。垂体实质内一些罕见的病变是Rathke裂囊肿和垂体炎，我们将在这里讨论。

垂体的发育始于宫内生存(intrauterine life)的第四周。外翻部分（evagination ）从口凹的上皮（the stomodeal epithelium），即Rathke囊（pouch）发育。这个同名结构（The eponymous structure）是Martin Rathke教授在1839年提出的。Rathke囊遇到了间脑的投射，间脑接下去形成垂体后叶或神经垂体。在发育的第六和第八周之间，Rathke囊从口腔上皮分离。腺垂体和中间部（the pars intermedia ）由囊形成。完全发育的垂体腺位于蝶鞍，垂体柄基本上是第三脑室底的延伸。垂体腺本身由前叶或腺垂体，神经垂体的后叶组成。在前叶和后叶形成后，它们之间的裂（cleft）就是Rathke裂。

Rathke裂囊肿(RCC)起源于残存的Rathke裂细胞，位于垂体腺的中间部。偶然的Rathke裂囊肿是已知的，一些尸检研究系列显示有这些存在。有症状的囊肿并不常见。2014年的荟萃分析收集到的文献报道的有症状的病例不到2000例。

在囊壁的细胞类型中有一些变异。有纤毛的立方到柱状细胞，可包含杯状细胞。内容物通常是黏液性质的。偶尔，由于有浓缩物质，其内容物可能是固体的。偶有囊肿内钙化的报告。有症状的囊肿扩大并压迫周围结构。因此，除了有鞍膈受拉伸和压迫的临床表现外，内分泌功能障碍也可能是临床表现的一部分。

症状性Rathke裂囊肿（RCC）最常见的症状是头痛(55%)，多数病例可见视交叉(34%)直接受压迫，造成视觉损害。许多无症状患者(46%)出现内分泌功能障碍，但像垂体卒中这样的表现很少被报道。然而，这种情况下的症状严重程度比垂体卒中轻。在我们回顾的58例Rathke裂囊肿中(27例接受手术切除)，92%出现头痛，26出现视觉症状，48%出现激素功能障碍。

鞍区病变评估由3个部分组成，即对Rathke裂囊肿也隋征影像学检查、视力检查和内分泌学评估。

选择的成像方式是MRI。Rathke裂囊肿通常在T1表现为等信号病变，T2表现为高信号病变。T2上低信号显示囊肿内有浓缩物质。囊肿的位置可以是鞍区、鞍区鞍上或纯鞍上。Ozoner等人给出影像学分类，将影像学特征，也就是：信号强度、囊肿在矢状面的位置，与可能的入路和预后相关。正常垂体通常出现在囊肿周围，并通过正常腺体的增强模式来识别。垂体柄通常不像垂体腺瘤那样移位到一侧[图1]。Rathke裂囊肿的对比增强提示炎症或鳞状上皮化生（squamous metaplasia）。

图1:Rathke裂囊肿:35岁，男性，头痛，视力模糊。(a) Rathke裂囊肿的矢状位T1图像显示鞍区和鞍上病变。注意在蝶鞍后垂体后叶可见一个高信号(亮点)。(b)冠状位FLAIR成像显示等信号病灶。病灶内可见低信号区域，提示有致密的凝结的（denser, inspissated ）物质。(c)对比增强图像显示微弱的均匀强化。正常垂体被认为是均匀增强组织的边（rim）。

因为可能被误认为是卒中的垂体腺瘤或颅咽管瘤，Rathke裂囊肿的诊断并不总是直截了当的。有报道会有与Rathke裂囊肿同时存在的垂体腺瘤和其他病变。根据我们的经验，影像诊断对Rathke裂囊肿的准确率为70%。其他的可能性包括伴有卒中的垂体腺瘤和颅咽管瘤。

眼科检查包括视力和视野的绘制。26%我们的的患者会有受影响。最常见的缺陷是双侧偏盲（bitemporal hemianopia）。

激素评估是强制性的，因为许多患者的激素状态可能会改变。在我们的研究系列中，48%的患者有激素功能障碍。虽然垂体机能减退是最常见的功能障碍，但中度高泌乳素血症(可能由于垂体柄效应)是我们患者最常见的异常。

许多Rathke裂囊肿是无症状的，可以定期观察和评估。然而，有症状的Rathke裂囊肿需要治疗。治疗原则是尽可能切除。如果囊肿很薄弱，或很粘连，手术减压和适当的囊肿开窗减压术，以防止重新聚集和复发，并避免主要的垂体功能障碍。

可以通过蝶窦入路或开颅手术完成。随着最近技术的改进，鼻内内镜入路已成为我们首选的手术路径。在我们的患者中，很少需要开颅和去骨瓣切除。

在手术过程中，彻底切除囊壁被认为是一个终点。然而，现在有大量的报告表明，从缓解囊肿引起的症状来看，这可能是不必要的。手术治疗使大多数患者的头痛得到解决，相当一部分患者的视力得到改善。内分泌恢复难以预测，多数患者内分泌恢复稳定或好转。我们的系列研究显示，46%的患者的内分泌功能改善，7%的患者恶化。用无水酒精对囊肿壁进行烧灼，对避免复发没有显著效果且会增加并发症。

Rathke裂囊肿经蝶窦手术治疗后的主要并发症是术后脑脊液漏和短暂的内分泌恶化。在长时间的随访中需要观察的另一个重要后果是囊肿的复发。囊肿复发率可高达30%。我们只有1例未完全切除的囊肿复发，在首次蝶窦入路手术2年后，在第二次手术中可以完全切除。某些因素，如鳞状上皮化生、手术中的脑脊液泄漏和组织病理学上的炎症，似乎是囊肿内再聚集和复发的假定因素。经蝶入路与内镜入路相比，显微外科手术的复发率较高(14%比8%)，内分泌功能障碍的发生率较高(25%比10%)。Kuan等人报道一种用游离粘膜瓣来内衬瘤腔的新方法（A novel method of lining the cavity with free mucosal flap ）。

在最近的一篇综述中，复发的最重要因素在随访扫描中显示有残留病变。因此，Rathke裂囊肿手术成功后5年仍有复发，需要延长随访时间，特别是对于有残留囊肿壁的高危组。有症状的病变需要重复手术治疗。令人感兴趣的是药物洗脱支架（drug eluting stents）的使用，以避免堵住创造的开口（spanvent blocking off the opening of the opening created）。也有报道称，对一组多次复发但结果不明确的患者进行了立体定向放射外科治疗。

垂体炎可定义为垂体的急性或慢性炎症，伴有垂体激素功能障碍，可能与鞍旁和鞍旁占位的肿块占位效应有关。

传统上垂体炎是a)根据腺垂体、漏斗部和垂体后叶的受累位置来分类。另一个分类方式是b.)组织病理学分类，包括淋巴细胞性/肉芽肿性/黄色瘤性/坏死性（lymphocytic/granulomatous/xanthomatous/necrotizing），最近，还加入了IgG4相关亚型。第三种方式是c.)病因分类，即原发性垂体炎或继发于系统性疾病或给药的垂体炎。

原发性垂体细胞炎被认为有自身免疫性来源，包括淋巴细胞性垂体细胞炎，这是最常见的报道的类型。以淋巴细胞浸润垂体为特征，可能进展为垂体纤维化。几种抗垂体抗体已被描述为启动这一过程。

黄色瘤性垂体炎是最不常见的变种。这被认为在连续的自身免疫性疾病谱系中。最近，这种实体被认为是Rathke裂囊肿破裂等炎症过程。这将推动这个实体作为继发性垂体炎。

肉芽肿性垂体炎可能是原发性垂体炎或继发于其他病变。因此，诊断是一个排除的过程。结核、结节病、组织细胞增生症和梅毒等疾病可能引发继发性垂体炎。垂体淋巴瘤很少表现为垂体炎。结核作为肉芽肿性垂体炎的病因是公认的病因，特别是在印度次大陆和有结核病的地方，在评估垂体炎时必须考虑。

垂体炎的较新形式被称为IgG4, 与ICI(免疫检查点抑制剂)伊匹单抗（ipilimumab）相关。抗pit1抗体综合征，一种细胞毒性T细胞介导的自身免疫性疾病，也能引起垂体炎。

在女性患者中原发性垂体炎较为常见。这与怀孕有关，特别是淋巴细胞的不同种类。大多数患者处于绝经前[图2]。然而，越来越多的患者被发现超过了生育年龄。

图2:淋巴性垂体炎。这例32岁女性表现为头痛加重和月经紊乱。除血沉（ESR）升高外，她有轻度高泌乳素血症和低皮质醇血症，没有其他激素功能障碍。(a)显示鞍区强化病灶，未见正常垂体。由于药物治疗无效，活检术和有限的减压显示为淋巴性垂体炎。在3个月后的随访扫描中，如(b)所示，疾病进程得到了显著的解决。她的激素状况有所改善，并在不久后怀孕。

最常见的症状是头痛和内分泌功能紊乱。其他症状可能包括视觉受压。

最常见的内分泌功能障碍是肾上腺功能不全和高泌乳素血症，见于淋巴细胞性垂体炎。促肾上腺皮质激素缺乏几乎总是见于淋巴细胞性垂体炎。肉芽肿性垂体炎的缺陷包括垂体后叶功能障碍和头痛。在黄色瘤性垂体炎中，还可以看到促性腺激素和生长激素缺乏。IgG4垂体炎在近一半的患者中出现尿崩症(DI)。继发性垂体炎内分泌表现取决于特定的病因。朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)表现为尿崩症和轻度垂体前叶功能障碍。

选择的成像方式是钆剂增强的MRI。MRI显示增大的腺体，其增强程度不一。增厚、增强、无移位的垂体柄是最常见的特征。在尿崩症（DI）患者中，后叶亮斑消失。垂体腺不能被单独看到。尽管如此，在相当数量的病例中，垂体炎被误读为垂体腺瘤。由Gutenberg等人开发的MRI评分系统显示可区分这些实体的高特异性和敏感性。他们发现妊娠状态、垂体体积、腺体对称性、对比信号强度和均匀性、垂体后叶亮斑、垂体柄增大和蝶窦粘膜肿胀是预测垂体腺瘤垂体炎的重要因素。根据统计分析，给它们分配了有正负符号的数字，范围从-13到+ 8。-13 至 -2分提示垂体炎，-2至 -8分提示无分泌垂体腺瘤。

诊断的必要条件是组织病理学检查。淋巴细胞浸润，存在巨噬细胞，泡沫组织细胞，（黄色瘤的变异形式），多核巨细胞。需要进行手术探查。即使在此之前，其他的诊断方式包括影像、视觉检查和激素评估（图3）。

图3:肉芽肿性垂体炎。45岁女性患者出现顽固性头痛。(a)显示T1平扫(左侧)和对比增强的冠状位图像(右侧)。注意有强烈的均匀对比增强。还要注意视交叉的压痕。临床表现有视野缺损、低皮质醇血症、高泌乳素血症(垂体柄效应)。由于类固醇治疗后症状逐渐加重，故经鼻行内镜手术。(b)呈淡黄色，坚实的一致性病灶。活检显示肉芽肿性垂体炎。手术后，视力问题和高泌乳素血症有所改善。她需要定期补充糖皮质激素。

治疗的目的是减少炎症/免疫反应和疾病引起的症状性肿块占位效应。激素失衡的管理是治疗的一个重要组成部分。糖皮质激素在抑制和控制炎症过程中发挥重要作用。其他免疫抑制药物如硫唑嘌呤和利妥昔单抗已被用于治疗。，当诊断有疑问或当视觉器官有显著的肿块占位效应时，手术治疗是保留针对那些对药物治疗没有反应的病人。手术通常包括经鼻经蝶入路，必要时进行活检和减压。

在过去的22年(1998-2020年)里，我们有机会治疗38例垂体炎。在一千多例鞍区鞍上病变的病理检查中，发现38例垂体炎。其中21例接受了保守治疗。共有17例患者接受了手术治疗。在接受手术的患者中，绝大多数(13/17)为女性，其中9例为绝经前患者。手术的主要指征为:视觉器官损坏(9/17)、药物治疗后病变进展、持续性头痛(12/17)和诊断不确定[表1]。

表1:手术治疗垂体炎的临床特点(n=17)。

17例患者中有13例出现内分泌功能障碍[表2]。肾上腺轴功能减退8/13例，尿崩症7/13例。3例患者有全垂体功能低下。

表2 受累激素（n=13）。

有趣的是，神经影像学表现[表3]显示7例为垂体炎，10例诊断为垂体腺瘤。造成这种情况的原因可能是更多的关注和长期的研究，在研究期间的后半段，对放射影像学的理解和整理有了提高。

表3:影像特征。

所有手术均采用经鼻入路[表4]。在这个系列的前一部分，有三个是通过内镜辅助显微手术完成的。其中淋巴细胞型10例，肉芽肿型7例。肉芽肿类型中，2例为结核性肉芽肿。未见黄色瘤变[图4]。

表4:垂体炎的手术特点。

图4:结核性垂体炎。该38岁男性患者以Addisonian危象（急性肾上腺皮质功能减退症）为表现。MRI提示垂体囊性病变，(a)伴有周围强化(b)对比图像显示垂体柄增粗。虽然他最初使用类固醇有所好转，但他的(视觉)症状恶化，于是他接受手术。病理检查结果为结核性垂体炎。从病灶流出的胶状液体显示有结核分枝杆菌的生长。

术后结果显示头痛明显缓解(91.6%)，88%患者视力改善。13例患者中6例激素功能改善。2例患者病情恶化，5例患者的激素功能没有变化。术后3例患者出现脑脊液漏。其中两人需要置入腰椎引流管2天来控制脑脊液漏。

总结我们的经验和文献资料，经蝶窦内镜手术探查有明确的适应证，是安全的。在我们的患者中，特别重要的是寻找结核性垂体炎。

虽然最常见的鞍区病理是垂体腺瘤，但也应注意其他的可能性。这可能是由于奇怪的病史，不典型的激素紊乱或不典型的影像学特征。与内分泌专家进行详细的交流是必要的，药物治疗可以缓解大多数患者的这种情况。手术的作用是有限的，只有在适当的诊断时应用，对少数患者进行减压可能是必要的。治疗的结果，特别是手术治疗的结果，取决于高的怀疑指数(非腺瘤性病变)和在手术期间的识别，从而带来适当的处理。