患者，男，42岁
头痛伴意识障碍、呼吸困难3天入院
H&H V级，NS:GCS5分，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失，四肢刺激可收缩，双侧巴氏征阳性。
BP：221/100mmHg
既往：无特殊
2015-5-10 CT
2015-5-13 CT
1、还有救治意义吗？
2、血压需要控制？
3、如何救治：等待病情稳定OR马上栓塞？
脑室外引流合适？
术中通过释放脑脊液控制脑压
2015-5-14 EMB
1.脱水（甘露醇250ml q8h）、扩管（尼莫同2mg/h）
2.镇静镇痛（深昏迷为何镇静镇痛？）：丙泊酚、芬太尼
3.3H：3000ml以上
2015-5-14 CT
1.脑水肿？血管痉挛？继发性TBI？
2.脑水肿控制了吗？
3.血管痉挛缓解了吗？
4.3H治疗强度是否合适？
条件有限，怎样评估？
2015-5-29 转康复
1、还有救治意义吗？
2、血压需要控制吗？
3、如何救治：等待病情稳定？马上造影栓塞？
4、脑室外引流合适吗？
5、深昏迷为何镇静镇痛？
6、目前关键问题：脑水肿？血管痉挛？继发性TBI？脑水肿控制了吗？血管痉挛缓解了吗？3H治疗强度是否合适？
在目前条件下如何监测评估？
1.脑水肿？
2.脑压？
脑外伤的病人，如果到我们ICU时还活着。他（她）就不会死掉！除非我们犯错！！！——黄胜坚
1.在整个机体内稳定支撑下，CNS所特有的内稳态环境。
2.是通过一系列的反馈性自动调节过程完成的。
问题：还有救治意义吗？
这个病人的度在哪？
1.早期手术组3天内；晚期手术组21天后；
2.早期手术组的6个月结果明显好于晚期手术组；
3.唯一的晚期手术组good患者无脑内和脑室内血肿，与此相对16例poor患者均有脑内或脑室内血肿；
4.建议：H&H4-5患者可以早期手术治疗。
Yamamoto, K., I. Ezuka, et al. (1992). "Comparison of late and early stage surgery for ruptured intracranial aneurysms." Neurol Med Chir (Tokyo) 32(1): 1-4.
问题：血压需要控制吗？如何救治：等待病情稳定？马上造影栓塞？
这个病人的度在哪？
血压需要控制吗？
1.未处理收缩压<180mmHg，处理后<240mmHg
2.病人无高血压病史
脑压、血压的变化：
问题：
如何救治：等待病情稳定？马上造影栓塞？脑室外引流合适吗？
这个病人的度在哪？
问题：
深昏迷为何镇静镇痛？
这个病人的度在哪？
1.瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。
2.瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。
1.脑血管自动调节功能
2.血脑屏障
3.脑代谢
1.咪达唑仑 5-20 mg/h +
2.硫喷妥钠 0.5-3 mg·kg-1·h-1 +
3.芬太尼 2-5 ug·kg-1·h-1 +
4.美托洛尔 0.2-0.3 mg·kg-1·24h-1 iv. +
5.氯压定 0.4-0.8 ug·kg-1·h-1 ·4-6 iv. +
6.维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿1-3mg/hr +
7.维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L ;Hb ≥12.5 g%
问题：
目前关键问题：脑水肿？血管痉挛？继发性TBI？
这个病人的度在哪？
1.脑水肿？血管痉挛？继发性TBI？
2.脑水肿控制了吗？ （ICP）
3.血管痉挛缓解了吗？（无CTP）
4.3H治疗强度是否合适？
2015-5-14 CT
2015-5-13 CT
患者，M,54y,车祸后意识不清6小时入院，查体：浅昏迷，GCS6分，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0~1级，右侧肢体肌力II~III级，肌张力减弱，左侧巴氏征±。
伤后5h
1.脱水：浓钠
2.镇静：力月西
3.镇痛：芬太尼
4.亚低温等
伤后12天
伤后25天
患者，男，18岁
发作性意识障碍、抽搐1月入院
NS（—）
BP：96/56mmHg
既往：4岁时有左侧头部外伤史，有陈旧性骨折.
1.凝血障碍？
2.头痛？血压？
3.切除范围？
4.其他？
1、体位：角度、头位
2、该病例提示临床中发现脑水肿或出血与现疾病不相符时，要考虑静脉因素；
3、对疑难病例的颅内压监测，有助于发现疾病的真相。
病例456y，意识不清伴右侧肢体无力5小时，GCS8分
患者，男，24岁
高处坠落头部受伤头痛8小时急诊入院
GCS13分，嗜睡，四肢肌力正常，肌力V级。
BP：
129/81mmHg
既往：
无特殊。
1.去骨板减压？
2.置ICP监测？
3.保守治疗？
腰穿脑压>600mmH2o
四联脱水：甘露醇、浓钠、白蛋白、速尿
患者，男，84岁
头痛1天急诊入院
H&H II级 ，NS（—）
BP：150/95mmHg
既往：高血压十余年，系统治疗；长期大量喝白酒史；老慢支。
1.适度3H（输液3000~4000ml）
2.中度度脱水 （腰穿脑压310）
3.扩管
4.轻度镇静镇痛
围手术期或脑水肿期出现肺炎或肺炎加重，甚至呼吸障碍，原因基本上是颅内压未控制，或后颅窝水肿，压迫延髓，导致吞咽障碍和呼吸抑制。
