浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者女性，25岁，因“2周前突发意识不清10分钟”入院。

患者2周前在家中无明显诱因下突发出现意识不清，从沙发上跌落，10余分钟后意识恢复，伴头痛、恶心呕吐，呕吐胃内容物，无肢体无力及肢体抽搐，也无大小便失禁等。当地医院头颅CT提示：颞叶出血。头颅增强MRI提示：颞叶海绵状血管瘤考虑（图1）。现患者为求进一步治疗来浙医二院，拟“颞叶海绵状血管瘤”收治。

图1. 术前影像提示左颞叶深部海绵状血管瘤考虑。A：头颅CT提示左颞叶出血；B：MRI T2相；C：轴位T1增强；D：矢状位T1增强。

既往史无殊。

入院查体：神志清，精神可，瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。心肺腹查体无殊。

诊治经过

入院后完善相关检查及各项术前准备，术前讨论：根据患者病史及影像学表现，诊断考虑为颞叶深部海绵状血管瘤伴出血，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，根据病灶所在位置决定行内镜下经幕下小脑上入路手术切除。

手术经过（图2）：全麻成功后，患者右侧侧俯卧位，头略右旋，导航定位，根据肿瘤位置沿幕下小脑上入路，取左枕长约10cm切口，分离皮下和肌肉，暴露颅骨，取大小5×4cm骨窗，剪开硬脑膜，释放枕大池脑脊液，脑压下降后，从横窦界面向下牵拉小脑，内镜辅助下再次导航确定肿瘤位置，根据肿瘤位置切开约2cm天幕，分离脑组织后见暗红色血性囊液涌出，吸除囊液，内镜进入囊腔探查，找到暗红色瘤结节，予剥离切除，探查无异常后，止血满意，缝合硬脑膜，回纳骨瓣，逐层缝合肌肉和头皮。手术顺利，术后清醒后安返病房。

术后第二天复查头颅CT及MRI提示病灶全切（图3）。

图2. 术中所见：A：取幕下小脑上旁正中入路，内镜下可见小脑幕及自然下垂的小脑；B：切开小脑幕；C：切开小脑幕上方脑组织；D：向深部探查可见病灶；E：分块切除病灶；F：切除的部分病灶；G：病灶全切后，探查瘤腔未见明显活动性出血；H：止血，结束手术。

图3. 术后即刻复查CT及MRI提示病灶全切。A：头颅CT；B：MRI轴位T1相。

病理结果：

术后病理回报：（左颞枕部）海绵状血管瘤伴出血（图4）。

图4. 术后病理：（左颞枕部）海绵状血管瘤，伴出血。

术后3月随访复查完全恢复正常，MRI复查示病灶消失（图5）。

图5. 术后3月复查头颅MRI，患者恢复良好，病灶消失。A：轴位T2相；B：矢状位T2相；C：轴位T1相；D：轴位黑水相。

讨论

幕下小脑上入路（infratentorial supracerebellar approach）最早于1910年由Horsley用于切除松果体区肿瘤，是切除该区域肿瘤经典的手术入路^[1]。幕下小脑上入路利用小脑与小脑幕之间的自然通道进行手术，其对幕下深部病变的切除具有一定的解剖优势，根据病灶位置的不同还可以选择不同的入路进行手术。

幕下小脑上入路根据角度的不同，可分为正中入路、旁正中入路、远外侧入路和极外侧入路^[2]（图6）。正中入路为幕下小脑上的经典入路，双侧均可暴露，缺点是需暴露窦汇，可能导致静脉窦血栓形成；术中不可避免的牺牲桥静脉，可能导致小脑梗塞或出血；可能因为Galen静脉影响视野暴露及手术操作。中线以外的入路对桥静脉的损伤更小，且远离小脑上静脉复合体，比传统中线术式更为安全，且功能更为强大^[3]。随着入路角度的增大，暴露范围也随之增大。旁正中入路^[4]利用小脑倾斜的上表面来促进暴露，对于胼胝体压部提供了最大的手术自由度，远外侧入路^[5]对于松果体提供了最大的手术自由度，而极外侧入路^[6]则对上丘及后外侧脑桥中脑连接区病变提供了最大的手术自由度。因此幕下小脑上入路除可对松果体区肿瘤进行手术外，还能用于切除天幕肿瘤、小脑上部肿瘤、脑干及丘脑肿瘤、桥小脑角肿瘤、颞叶深部肿瘤，以及脑室内、三角区的肿瘤。

图6. 幕下小脑上入路的几种类型，从右至左依次是：正中入路，旁正中入路，远外侧入路和极外侧入路。

幕下小脑上入路的体位可选择半坐位及侧俯卧位（公园长椅位）。半坐位因重力作用可使小脑自然下垂，同时促进血液回流，加强脑脊液引流。但半坐位手术发生空气栓塞的概率较高，且可能发生体位性低血压。侧俯卧位可有效避免空气栓塞、术中体位性低血压的发生，但是当使用显微镜操作时，有时需调整手术床以达到头低脚高位，影响静脉回流，增加出血风险。

以往采用该入路时使用的工具是显微镜，由于实施该入路需要特殊体位，术者操作距离较远，操作难度大，舒适度较差；另外由于显微镜使用的是外部光源，对于深部结构无法进行清晰的成像。近十年来，内镜技术已成为神经外科领域发展最为迅速的技术之一。内镜相比于显微镜，能提供深部病变放大的、多角度的明亮清晰的图像，利于辨认深部解剖结构，更彻底地切除病变，提高手术的精确度和安全性。随着内镜设备、器械的发展，内镜技术越来越成熟，内镜的发展方向也由经鼻内镜技术扩展至经颅内镜技术，充分利用颅内自然腔隙进行手术。同时，内镜更容易配合特殊体位，使术者在操作中更为舒适，避免显微镜下操作距离过长引起的疲惫和不适。因此，神经外科为患者实施幕下小脑上入路时，多采用内镜下侧俯卧位进行手术。

对于本例颞叶深部海绵状血管瘤，常见的手术入路为经颞叶皮层造瘘进行切除。但该手术方式对脑组织造成的损伤较大，且入路经过皮层，术后发生癫痫的可能性增加。科室讨论后认为，本例患者的病灶虽然位于颞叶深部，但其与小脑幕较为接近，若选择经幕下小脑上入路，切开小脑幕后稍分离脑组织即可找到病灶，有效减少了术后癫痫的可能性。并且该手术方式利用了颅内自然间隙，减少了对脑组织的牵拉，减轻对神经功能的影响。综上，决定为本患者实施内镜下经幕下小脑上入路切除病灶。

该手术方式也存在其局限，主要体现在操作空间受限，单手操作，手术难度加大，分离肿瘤困难，止血不如传统手术方便，术中尤其需注意避免损伤大血管以免造成致命性大出血甚至死亡。另外，小脑静脉梗塞也是该入路术后较严重的并发症之一，术中应尽可能多地保留小脑上方的桥静脉，以避免术后致命性小脑水肿及小脑出血的发生^[7]。神经外科医生在行此类手术时，应对松果体区及小脑幕周围解剖结构有充分的了解，以便能更好地清除一些向深部生长的肿瘤，并避免相应周边组织的损伤，减少术后并发症的发生。

综上所述，经内镜幕下小脑上入路对处理幕下深部病变提供了较好的选择，其优势在于：1.其利用了天然解剖通道，将对脑组织的损伤降到最小；2.术中使用特殊体位，充分利用重力，符合无牵拉外科理念；3.内镜提供了高清的视野，有利于充分暴露病灶，提高全切率；4.操作自由度大，术者舒适程度高。为了保证手术成功，神经外科医生在充分了解周围解剖结构的同时，也需要在术前进行扎实的内镜训练，做到熟练的器械配合。

1. Waleed A Azab, Khurram Nasim, Waleed Salaheddin. An overview of the current surgical options for pineal region tumors. Surg Neurol Int. 2014 Mar 25;5:39.

2. Satoshi Matsuo, Serhat Baydin, Abuzer Güngör, et al. Midline and off-midline infratentorial supracerebellar approaches to the pineal gland. J Neurosurg. 2017 Jun;126(6):1984-1994.

3. Joham Choque-Velasquez, Julio Resendiz-Nieves, Behnam Rezai Jahromi, et al. Midline and Paramedian Supracerebellar Infratentorial Approach to The Pineal Region: A Comparative Clinical Study in 112 Patients. World Neurosurg. 2020 May;137:e194-e207.

4. Biagia La Pira, Thomas Sorenson. The paramedian supracerebellar infratentorial approach. Acta Neurochir (Wien). 2017 Aug;159(8):1529-1532.

5. Charles Kulwin, Ken Matsushima, Mahdi Malekpour, et al. Lateral supracerebellar infratentorial approach for microsurgical resection of large midline pineal region tumors: techniques to expand the operative corridor. J Neurosurg. 2016 Jan;124(1):269-76.

6. Xin Chen, Yu-Gong Feng, Wan-Zhong Tang, et al. A young and booming approach: the extreme lateral supracerebellar infratentorial approach. Neurosci Bull. 2010 Dec;26(6):479-85.

7. Martin Smrcka, Ondrej Navratil. What is the risk of venous cerebellar infarction in the supracerebellar infratentorial approach? Neurosurg Rev. 2020 Mar 7. Online ahead of print.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科徐航哲主治医师整理，洪远主任医师审校，张建民主任终审）