启言：
《周易·系辞下》：“天下同归而殊途。” 原意是通过不同的路径走到同一个目的地。比喻用的方法虽不同，但目标与结果都一样。
引言
2020年2月14日8:00左右民权县人民医院神经外科同时收住两例脑出血患者，其住院前后相差不到一小时，纠其发病诱因，查看民权天气变化记录，极大可能与天气变化有关，昨晚住院住高血压脑出血手术病人5例，以后数天直至2月18日，每日均有数例脑出血手术者入院，其它病例详情我们以后再说，下面仅介绍同日同时住院的两例高血压基底节脑出血病例，均在3D打印导板辅助下微创穿刺治疗的脑出血，其治疗环节及患者生活习惯、身体基础条件、血肿形态、尿激酶注入时间、次数等诸多细节不一一相同，但殊途同归，效果可以。追本溯源，总结经验及教训，查找不足，寻找高血压脑出血的个体化治疗方案，去伪存真，争取患者早日康复，回归社会和家庭。
2月14日民权白天到夜里天气情况
2月14日前后民权天气变化情况
叙言
1、吴某甲，男，66岁，入院后躁动不安，意识朦胧，BP168/88mmhg ,体质偏瘦，左侧上下肢肌张力低，肌力0级，平时未注意血压情况，无口服药物治疗，既往每日饮酒2-3两，散装、瓶装不限，心电图示：频发室性期前收缩，轻度ST-T异常，血常规、凝血功能无异常，入院时CT如下：
吴某甲入院时CT（2月14日7:07分）
2、牛某乙，女，63岁，入院后嗜睡，BP173/88mmhg,用药情况不详，体质偏瘦，左侧上下肢肌张力低，肌力0级，心电图示：前间壁心肌损伤性改变，血常规、凝血功能无异常，入院时CT日如下：血肿破入脑室。
牛某乙入院时CT（2月14日6:45分）
1、吴某甲，从CT片上来看，出血量较大，且患者躁动不安，家属数人不能约束其躁动，入院后3小时给与复查颅脑CT，以排除活动性出血，检查前应用苯巴比妥钠针一支，CT扫描三次，均因检查中躁动，CT扫描图像不清，复回病房，给与丙泊酚针应用，再次扫描CT，结果如下：
入院后第一次复查的CT（2月14日10:13分）
由复查CT可见，出血量较入院时增加，血肿密度不均匀，有高密度血肿和环绕其周的低密度血肿，但其高密度血肿增加不明显，结合患者酗酒史，考虑为“酒精分层”征象（3D下“酒精分层”血肿微创穿刺置管引流分析和E3D软件下3D打印导板“酒精分层”脑出血微创治疗，内有“酒精分层”解释，点击可打开链接）。
2、牛某乙，从入院时CT片上来看，出血量小于吴某甲，中线略有偏移，出血密度均匀，暂不考虑活动性出血，复查CT较吴某甲略靠后，于当日12:26复查颅脑CT，复查CT如下：
入院后第一次复查的CT（2月14日12:47分）
由复查CT可见，其出血略呈圆形，我们知道，同样的颅内出血量，圆形的外周面积最小，但其外周产生的张力最大。这也可能就是出血破入脑室的原因。虽然脑出血破入脑室后缓解了颅内部分压力，但是其在病情分级上又加重了一级，主要是考虑其出血后的脑血管痉挛和其作为脑积水发生的独立因素存在。
1、吴某甲，复查的颅脑CT数据由CT室光盘刻录，以DICOM格式保存备用；数据导入中南大学E3D软件工作站，进行三维重建颅内血肿，自动计算血肿体积为35ml(包括低密度血肿和高密度血肿)。
下图可见中线结构明显偏移，低密度血肿呈半包围于高密度血肿周围，“酒精分层”现象明显，决定行微创穿刺置管引流术，先行减压低密度度血肿，缓解颅内高压，如微创手术不能解决上述问题，中转开瓣血肿清除术。
“酒精分层”CT征象
规划手术方案，设计穿刺导板
2020年2月14日16:00手术：术中穿刺置管引流，局部麻醉下顺穿刺导板通道置入预定深度，缓慢抽吸血肿，约15ml暗褐色血肿液引出，不凝！符合“酒精分层”脑出血特点。
2、牛某乙，根据复查颅脑CT重建颅内血肿，基底节血肿+脑室血肿，量约38ml。
单纯基底节出血量约29ml
规划手术方案，设计微创导板下穿刺，置管引流
2020年2月14日17:00手术：术中穿刺置管引流，局部麻醉下顺穿刺导板通道置入预定深度，缓慢抽吸血肿，术中缓慢抽吸碎血肿约10ml，阻力较大
1、吴某甲，意识明显好转，烦躁症状消失，引流管约8ml混杂血肿液，血压平稳，左侧上下肢肌力0级，复查颅脑CT示：低密度血肿液引流完全，残存高密度血肿，三脑室显影，引流管位于血肿中心。
术后三维重建可见引流管与血肿关系，计算术后第一次复查残存血肿为20ml,为“酒精分层”的高密度血肿部分。
融合术前、术后CT，可见术后血肿模型缩小，计算血肿术后第一次清除率47%，引流管按预定方向置入，清除低密度血肿后，脑组织部分复位，软通道引流管随脑组织复位而呈弧形。
术后第一天血肿腔未用尿激酶。
2、牛某乙，意识未见好转，呈朦胧-浅昏迷状，血压持续性偏高，BP192/102mmhg,引流管无明显血肿液引出。复查CT示中线结构偏移，三脑室受压明显，引流管位于血肿腔，位置位于血肿一侧，脑室内未见积水。
进一步治疗方案：1）鉴于颅内压力不缓解，血肿质硬，引流不畅，直接考虑血肿清除；2）微调整引流管，抽吸少许血肿后注入尿激酶，避免直接注入尿激酶后压力进一步升高。
最后调整血肿腔引流管，再次缓慢抽吸血肿，清除血肿约10ml,患者血压下降147/90mmhg。
术后第一天血肿腔未用尿激酶。
1、吴某甲，嗜睡，遵嘱动作，言语清，生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级。
未行颅脑CT复查，血肿腔未注入尿激酶。
2、牛某乙，嗜睡、嗜睡，遵嘱动作，言语音低、清，口服硝苯地平缓释片，血压相对平稳，BP138/89mmhg，左侧上下肢肌力0级。复查颅脑CT示如下，引流管位于血肿中心，随脑组织复位而呈弧形，三脑室显影良好，中线偏移好转。
三维重建颅内血肿及引流管，残存血肿28ml.
尿激酶4万单位+生理盐水4ml，血肿腔注入，夹闭3小时，2次/日。
1、吴某甲，嗜睡，遵嘱动作，言语清，生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级。引流管24小时约引流出8ml混杂血肿液。复查颅脑CT后重建如下，残存血肿量约15ml。
给与尿激酶3万单位+生理盐水3ml,血肿腔内注入，夹闭保留3小时。
2、牛某乙，嗜睡时间偏少、自动睁眼，能正确回答问题，遵嘱动作，左侧上下肢肌力0级。头部血肿腔引流管通畅，24小时约引流出180ml血性脑脊液，血压相对平稳，口服硝苯地平缓释片。
未行颅脑CT检查，血肿腔尿激酶4万单位+生理盐水4ml，血肿腔注入，夹闭3小时，2次/日。
1、吴某甲，神志清，精神好转，言语清，对答切题，BP121/70mmhg,生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级，肌张力低。引流管24小时约引流出30ml混杂血肿液。
未行颅脑CT检查，未行尿激酶应用。
2、牛某乙，神志清，精神好转，言语清，对答切题，生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级，肌张力低。生命体征平稳，引流管24小时约引流出170ml血性脑脊液。T复查颅脑CT如下：脑室内血肿排出较顺利，基底节血肿明显减少。
血肿腔尿激酶4万单位+生理盐水4ml，血肿腔注入一次。
1、吴某甲，神志清，精神好，言语清，对答切题，生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级，肌张力低。引流管24小时无明显血肿液引出。复查颅脑CT如下：给与拔除头部引流管。继续进一步治疗。
2、牛某乙，神志清，精神好转，言语清，对答切题，生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级，肌张力低。生命体征平稳，引流管24小时约引流出190ml血性脑脊液。抬高头部引流管。
牛某乙，神志清，精神好转，言语清，对答切题，生命体征平稳，左侧上下肢肌力0级，肌张力低。生命体征平稳，引流管24小时约引流出150ml血性脑脊液。复查颅脑CT如下，残存血肿纤维化结构，中线结构居中，三脑室显影良好，术后第六日，给与拔除头部引流管，进一步治疗。
结束语
综上两例患者治疗情况：
一、此例长期饮酒后高血压基底节脑出血者，术前血肿量较大，但是“酒精分层”现象明显，置管后排出低密度血肿顺利，颅内血肿减压后症状改善明显，复查颅脑CT虽较入院时增加，但高密度血肿增加不明显，增加的血肿考虑为血肿周围渗出或血肿的血清析出液，如果精准定位到低密度血肿区，容易首先引流出来，从而降低颅脑压比较迅速，改善症状明显。
二、本例基底节脑出血破入脑室者，虽两次复查CT出血量增加不明显，但细观其入院时CT片，血肿周缘不光滑平整，如“榴莲”的刺状血肿伸入周缘脑组织，这种刺状血肿形态对脑组织破坏极大，不但血肿主体对脑组织挤压撕裂破坏，其周缘如“刺”状血肿对脑组织也起到分割破坏作用，周缘神经纤维、传导束、血管尽皆破坏，而且其“榴莲”血肿主体较硬，不容易通过引流管排出，周缘刺状血肿又是手术后再出血、渗血的原因之一。
三、上述两例病例，“酒精分层”脑出血者，应用一次尿激酶，血肿引流基本彻底干净，而“榴莲状”脑出血者应用尿激酶5次以上仍有少许残留，但因其基底节血肿与脑室开放，脑室内出血通过引流管而排出，避免了再次行侧脑室置管或腰大池穿刺置管引流，脑脊液的外排冲刷血肿也起到加速血肿排出，虽然两例患者最后结局都是美好的，但其“榴莲状”脑出血者治疗过程略显曲折。
四、3D打印技术在临床中仍需总结经验和教训，虽然有各种不足，但确实改变了临床医师的思维模式，把黑白的二维CT信息，通过软件转换为三维模块，容易和患者家属沟通、进行手术规划、术前预演等等，通过3D打印导板，实现个体化治疗，在颅内血肿穿刺中能很好的精准定位，在术中实现手术意图。
五、3D打印导板微创手术治疗脑出血，明显减少脑出血开颅手术率，创伤性、微创、手术时间短、无需全麻等等是其优点，但要根据《中国脑出血治疗指南2019版》把握治疗指征，不必拘泥于微创穿刺治疗，必要时中转开颅手术治疗 。
后记
征求了下图中出血形态命名，本文中称之为“榴莲”征，国际命名为“李琦岛征” 的“连接岛征”，圈里各位老师、主任给出各自命名，均从临床经验结合自身体会的心得一一指出，特此感谢！一并致谢关心和支持本公众号亦师亦友的各位同道！谢谢！
抚松县人民医院的姜亦坤主任首先指出了该CT征象是：国际上第一个以中国人名字命名的临床脑血管疾病征象——李琦岛征(Liqi island sign)。微信号为“小方同学”的方煊宇老师认为该血肿具有多丘状，微信号为“3-matic”的老师形象比喻为海参征，泡沫、牙膏沫，故此百度了海参的图片，还真像海参的横断面呢！
杞县人民医院的郑长瑞主任、济源第二人民医院的王敏波主任形容为宝岛台湾和刺猬征也是各有特点，泰兴市人民医院段晓春主任命名为国旗征，这个真是能提升民族自豪感！郑州大学五附院的张旭阳老师点出其更像分叶状......感谢各位老师朋友们的不吝赐教！脑出血治疗向各位老师们学习！
