基层医院每当季节交替、寒暑更迭之时，常常会面临更多的脑出血患者，由于绝对多数的患者是当地原著居民，加之患者病情危重，首选上级医院治疗者少之又少，反之是基层县级医院接诊脑出血患者较多，随着《中国脑出血诊疗指南》的推广普及，加之基层县级医院诊疗水平的提高、新技术的应用，一大批脑出血患者得到了及时的救治，微创、个体化、精准、3D打印技术等关键词正快速冲击我们的视野。
多发的基层脑出血、民权县人民医院神经外科的数字3D技术
民权县人民医院的数字神经外科中心近期接诊几例特殊病例，按照既往诊疗经验，其出血量和症状明显不符，按照传统计算血肿方法和当今流行的3D软件计算方法，其出血量明显不需要手术治疗，这种CT片上的明显出血量我们称之为圈里的出血量，每个从事神经外科的医生都会计算这种圈里的出血量，但是大多数医生又会掉到这种圈里，在这种出血周围还有一圈低密度的血肿，我们称之为圈外的血肿，很多临床医生会把这种圈外的血肿误认为血肿周围水肿带，但是仔细观察后或应用3D软件测量后会发现，在圈里血肿周围的这一圈外低密度区域血肿，其阈值往往高于脑脊液阈值而又低于脑组织阈值，我们考虑圈外的血肿为圈里的血肿凝聚过程中析出的血清混杂液，呈半包围状聚在高密度血肿周围，圈外血肿会在出血后短时间表现在CT片上，而且边界清晰，正是这样的特点而区别于血肿周围的水肿带。患者临床症状正是由于圈里血肿+圈外血肿共同引起。
上图是圈里的出血，CT报告为18.1mm*57.4mm*30.6mm，应.用多田公式计算血肿量为15.89ml。
应用3D重建血肿圈里血肿，血肿阈值设置为50-100，自动计算血肿体积为15.53ml，但有少许低于50阈值的血肿包裹不全。
血肿阈值设置为40-100，完全包裹白色血肿区域的圈里血肿，自动计算血肿体积则为21.02ml。
圈里、圈外的血肿，分界清晰
应用3维软件重建后的圈里21.02ml、圈外血肿8.55ml,共29.57ml。
准确识别圈里、圈外血肿将会为正确的治疗方案选择提供思路，恰当的手术方法会为患者的康复打下坚实的基础。对于这类患者我们一般选择微创手术治疗，在3D医学工作站设计出3D打印穿刺导板，在3D打印技术辅助下把引流管准确地置入到预定血肿中心靶点，先抽吸出圈外液态血肿进行阶梯性减压，有利于迅速缓解患者症状，术后根据复查CT情况，决定尿激酶应用的剂量及频率。现将我科近期准确识别圈里、圈外脑出血后应用3D打印技术治疗脑出血患者病例汇报如下：
病例一：WUXF，男，64岁，以“右侧肢体麻木、无力一小时、渐进性意识障碍半小时”入院，入院时呈浅昏迷肢体、躁动，BP 190/110mmhg,双侧瞳孔左=右，直径约3mm,对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级。躁动，刺痛睁眼，不能定位，言语含混不清，GCS 8分。
入院时CT
入院后13小时复查的CT
入院后13小时，患者呈浅昏迷状，舌根略后坠，呼之不应，刺痛反应不能定位，刺痛不能睁眼，GCS 6分，圈里血肿15--21ml，依照患者圈里血肿量，其症状明显偏重，仔细观察CT片，原来其圈外也有部分血肿，经计算其总共血肿量约28.57ml,结合患者脑组织饱满、萎缩不明显，中线偏移明显、脑组织因血肿受压明显，其症状加重原因被找到了，考虑血肿的特殊性，决定行微创穿刺置管引流术，先引流液态血肿部分给与减压。仔细观察血肿呈瘦长型分布，左右最宽处为18.1mm，略有偏差，其引流管前端会偏移到血肿外，达不到良好的手术效果。
利用3维软件设计穿刺通道及穿刺导板
穿刺导板、穿刺路径与圈里、圈外血肿的关系
穿刺导板
术前验证穿刺导板与面部的贴敷性
术中顺穿刺导板穿刺，颅内压力较高，拔除穿刺针芯后有约8ml淡黄色血清液及8ml血清混杂液态血肿液引出，颅内压下降明显。
5ml注射器缓慢抽吸，切口约0.5ml.
引流管内液态血肿自动引出
床边操作的我科青年医师门耀，心动帅哥一枚！电话、微信联系啊
！
术后第一天复查颅脑CT（2020.3.25），引流管完全在血肿中心走形，圈外血肿引流基本干净，患者意识朦胧。
看不清引流管？那就来个特写！尿激酶血肿腔应用（第一天、第二天各应用一次）。
术后第三天复查CT,血肿量明显减少，患者意识呈嗜睡状，右侧上下肢3-4级。
病例二：贺某芝，女，67岁，以“突发性、持续性昏迷2小时”入院，CT如下，刺痛不能定位，无言语反应，右侧肢体瘫痪。
入院时CT
应用计算机E3D重建血肿，阈值设置为50-100，自动计算圈里血肿体积为14ml.
14ml的基底节血肿需要手术吗？《2019中国脑出血治疗指南》也仅仅把基底节脑出血是手术指征定位20ml,但是患者症状明显，中线偏移。
依据我们本文开头圈里、圈外血肿分析，其血肿不能仅仅计算为圈里高密度血肿部分，由上图分析可知血肿范围，明显大于单纯高密度圈里血肿部分。
应用三维软件把血肿周围圈外血肿--血清析出液重建如下：
14ml的圈里高密度血肿，14ml的圈外血肿--血清析出液，圈里、圈外血肿可谓是半江瑟瑟半江红！半斤八两两愣等。
再单独看看这个特殊的血肿，圈外血肿包裹在圈里高密度血肿周围，处于高密度血肿之间，边界清。
血肿在头颅中的位置，定位穿刺，微创治疗。
手术过程---上图！
床边手术，这谁啊？
美女医生和美女护士合作手术，巾帼不让须眉，寒梅傲雪，没有男医生的事啦！
继续上图！切口0.5cm,手术时间5min.
术中抽吸出血清析出液10ml，血肿5ml。
术后3min ,患者刺痛定位，期待术后CT复查结果。
为辛苦操作的美女医生（赵颖）来个特写！科室电话、微信联系啊！
术后第一天血肿明显减少
三维重建术后第一天CT，残余血肿10ml，复查CT后术腔应用尿激酶一次
术后第二天复查的CT
术后第二天依据复查CT三维重建残余血肿1ml，给与拔除引流管
每个住院特护患者的病例，都离不开护理姐妹们的精心照看！
术后第五天，患者精神明显好转，GCS15分，流质饮食。
上下肢功能恢复三级以上。
正确认识圈里、圈外血肿及准确而安全的穿刺是保证脑出血手术治疗效果和预防并发症的关键。如何能把引流管准确置入到血肿腔？多种定位方法各有利弊：术中 CT 定位在多数医院比较普及,设备价格便宜,但术中操作不灵活,需要反复调整穿刺,并且有射线辐射危害；计算机辅助引导虽然定位精确, 术中可提供实时的图像支持,但价格昂贵,还需要安装定位装置；手术机器人是最新的术中定位手段，它克服了人手抖动缺点，定位精确，但价格极其昂贵，尚未普及[1-2]。随着计算机技术的发展, 数字化手术辅助定位系统被越来越多的应用于手术, 术前在计算机上可以精确设计并模拟手术方案，术中辅助指导医生将设计方案完整、 准确地实现[3-4]。3D 打印技术是当今最热门的生物医学研究方向之一，通过影像技术(CT﹑MRI 等)资料的辅助，应用计算机辅助设计技术虚拟出待构建体的三维结构，然后利用相应的材料逐层创建出实体[5-6],数字化设计的手术方案可通过3D 打印手术导板的方式予以实现[7-8]。我科利用当今热门的3D打印技术实现了微创、精准的圈里、圈外脑出血的微创治疗，达到了脑出血的个体化、精准治疗，取得了良好的效果。
参考文献
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脑出血精准治疗，我们一直在努力！
