随着《中国脑出血诊疗指南2019版》的重磅发布，脑出血微创手术对比“正规军”开颅手术不在是胆战心惊的剑走偏锋、黑暗中的潜行者，而是正式以指南形式的亮相于临床医生书案前，指导着脑出血的微创治疗。下面我们再次简单复习一下脑出血指南2019版关于手术治疗的部分：
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脑实质出血
外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。
对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（Ⅱ级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ级推荐，A级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：
（1）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）发病72h内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，A级证据）。
（3）40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。
微创！脑出血微创治疗是主流方向！中国医科大学附属第四医院神经外科王庭忠教授就微创问题近期指出：非直视微创（置管或穿刺）血肿清除更加高效化和直视微创手术（内镜）的更加微型化是突破脑出血治疗的瓶颈。如何提高非直视微创手术的血肿清除率和降低直视微创手术的副损伤？如何就脑出血外科治疗实现正确的个体化方案？这一直是临床神经外科医生追求的终极目标，王庭忠教授团队就此研究出了“基于多变量预测函数的决策支持系统”对脑出血患者实现个体化的治疗，对于有手术指征的病人输入相关参数，应用多变量函数预测微创血肿清除率，然后选择个体化治疗方案，如下图一目了然：
以上来自王庭忠教授课件截图
什么是多变量函数的相关因子呢？下图中的年龄、性别、血肿的CT阈值、引流管数量、手术时机、体温、破入脑室、血肿面积、血肿高度、血肿体积、血肿清除体积等等，它们以不同的系数参与计算函数变量。
以上来自王庭忠教授课件截图
这个预测变量函数关系在临床中确实有用，但是我最终还是被它绕晕了，这点看来还是学习不努力，以后需要向王教授好好学习，下面汇报一例3D打印导板下基底节脑出血微创病例，结合临床应用分析预测脑出血行微创治疗的个体化治疗相关因素，使脑出血微创治疗更加精准化！
王A某，女，64岁，以“言语不清伴呕吐1小时余”于2020年3月26日20:40入院，BP184/103mmhg,GCS 5 分，双侧瞳孔左=右，直径约2mm，对光反射消失，右侧上下肢肌张力低，肌力0级。
入院时CT
入院后3小时CT
入院后12小时CT
由以上3次CT分析可以看出，颅内高密度血肿增加不明显，3小时后的CT显示高密度血肿周围出现低密度圈外血肿（可点击链接了解：脑出血血肿量，你真的会计算吗？），三次CT复查显示下部血肿阈值明显偏低，低密度血肿充填于高密度血肿下部及右侧，如果能把低密度血肿先行引流出来，则明显降低颅内压力、缓解病情，如何能精准定位，增加非直视微创血肿清除率？我们采用了3D打印技术，把引流管按照预定方案精准置入到血肿中心靶点，术中即引流出约15ml暗褐色血肿液，现就术中、术后情况梳理如下：
应用Mimics三维软件分析血肿上下部分的阈值，可见上部高密度血肿HU平均为70.33，下部低密度血肿HU为47.59，这就为预测血肿清除率的提供了一个可靠的函数因子，也是脑出血微创穿刺清除血肿快慢的重要依据。
为了给血肿清除快慢提供更重要的理论依据，我们应用3D Slicer软件再次重建血肿并分析血肿形态，可见血肿呈蜂窝状结构，说明血肿凝聚不致密，这样的蜂窝状的纤维血肿结构内部充满液化的血肿液，很容易被引流而出。
不能被血肿的表面结构所迷惑，那就模拟给血肿剖开，看看血肿内部形态。
从血肿中间剖开血肿后，见血肿内部形态如表面，表里如一！为精准选择微创穿刺手术实现了个体化治疗方案。
应用中南大学E3D软件重建血肿，并自动计算血肿体积为31ml,设计穿刺低密度血肿靶点。
设计的穿刺3D导板与血肿、引流管关系
术前待打印的3D穿刺导板
3D穿刺导板打印完成后，术前验证导板与面部标志点的贴敷性（这个是Mimics的STL格式打印的）。
术中顺穿刺导板按预定方案成功置入引流管，顺利引出约15ml暗褐色血肿液。
术后留置引流管，继续引流
治疗、手术中精心负责的主治医师董自立！
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术后第一天复查，引流管穿血肿而过至靶点，左侧侧脑室后角靶点处低密度血肿引流彻底，残存高密度血肿。
三维重建术后第一天CT，残存血肿约16ml,血肿清除率为48.4%，引流管位于血肿中心，给与退管1cm,尿激酶术腔应用。术后第一天侧脑室后角与血肿腔相通，引流管内有脑脊液引出，对血肿清除有冲刷作用，加速残存血肿排出。
术后第三天复查颅脑CT，血肿明显减少，残存血肿3ml,血肿清除率90.3%，患者意识三天来逐日好转，现GCS 11分，右侧上下肢肌力3-级，进一步治疗中。
术后第三天血肿重建
最后来个术前(红色)血肿31ml、术后第一天（蓝色）血肿16ml、术后第三天（绿色）血肿3ml的血肿体积的对比；血肿清除率第一天、第三天分别为48.4%、90.3%；GCS评分由5分--7分--11分；右侧肌力由0级--3-级。
非直视下微创血肿清除关键我们认为有如下几点是关键：
1、定位 能精准定位到血肿中心靶点，能减少血肿引流中的副损伤，降低再出血的几率，能增加血肿清除率；
2、CT阈值 CT阈值越低，血肿约易引流，能加速血肿排出，增加血肿清除率；
3、手术时间 对于血肿量处于15-30ml者，如果病情发展缓慢，72小时--7天内微创穿刺置管引流，血肿比较容易清除，尿激酶应用次数明显减少；
4、CT复查 如果复查的CT对比首次CT，高密度血肿增加不明显，说明出血已处于稳定状态；
5、血肿破入脑室者，引流管有脑脊液引出，起到对血肿冲刷作用，也能加速血肿排出；
6、其他诸如年龄、性别、引流管数量、血肿面积、血肿高度、血肿体积、血肿清除体积等等相关函数因子我们正在摸索中，尚不能上升到一定高度，仍在进一步学习中......
脑出血精准治疗，我们一直在努力！
