要说柔软缠绵，其实是金丝银线；要说硬朗刚坚，竟然能千迂百转。舒展时吴带当风，紧致时曹衣出浣。推出去狮滚绣球，收回来枕戈待旦。婉若游龙，翩若惊鸾，仿佛兮若蔽月之轻云，飘摇兮若扬雪之流岚。破解了多少血光之灾，挽救了多少普罗倒悬。是他是他是他就是他，我们的朋友弹簧圈！
—— 自吟自唱《弹簧圈之歌》
颅内动脉瘤栓塞的两大基本技能，一是微导管的塑形，二是弹簧圈的选择。关于前者，我曾写过一部章回体小说《颅内动脉瘤微导管塑形演义》共八回，感兴趣的同学尽管去翻阅。关于后者，早就有同学提议让我写一写，因为觉得写这东西有些烧脑，所以一直拖到现在才捉笔。
为方便后面表述，先澄清两个概念。第一个概念是颅内动脉瘤大小的分型，根据凌锋《介入神经放射学》（2001年3月），颅内动脉瘤按瘤体直径分为小型（＜5 mm）、中型（≥5 mm，≤10 mm）、大型（＞10 mm，≤25 mm）和巨大型（＞25 mm）；有时＜3 mm的动脉瘤又称微小动脉瘤。个人感觉这个定义过于笼统，因为动脉瘤不太可能是标准的圆球形，都是类似具有长径和短径的椭球形，所以我给出的分型是：微小型（短径＜3 mm）、小型（短径＜5 mm）、中型（任何径≥5 mm，≤10 mm）、大型（长径＞10 mm，≤25 mm）、巨大型（长径＞25 mm）。偶尔情况下我们会遇到短径＜5 mm、长径＞10 mm的细长型动脉瘤，对于这种动脉瘤我们按短径归类，比方说4 mm×12 mm的动脉瘤，则归属小型动脉瘤。如果是形态不规则的分叶状动脉瘤，则按照每个分叶来测量长径和短径。为什么一定要区分长径和短径呢？后面您会明白，这直接决定了弹簧圈的选择。
第二个概念是弹簧圈规格的含义。举几个例子：
QC-3-8-3D，前面的QC是产品代码，隶属美敦力公司，3-8的意思是二级螺旋直径3 mm，长度8 cm，后面的3D指弹簧圈形状为三维球型。
QC-3-8-HELIX，前面不赘述，后面的HELIX指弹簧圈形状为二维螺旋型。
APB-1.5-4-3D-ES，APB是产品代码，隶属美敦力公司，1.5-4指二级螺旋直径1.5 mm，长度4 cm，3D指弹簧圈形状为三维球型，ES是Extra Soft的缩写，指加软。
MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，前面的MicroPlex是产品代码，隶属MicroVention公司，10指的是10系列的弹簧圈（一级螺旋直径在0.010 in.左右），1.5-3指二级螺旋直径1.5 mm，长度3 cm，后面的一串英文意思是超软二维螺旋型。
MicroPlex 18-12-43-Cosmos Complex，前面的MicroPlex不用说了，18指18系列的弹簧圈（一级螺旋直径在0.015 in.左右），12-43指二级螺旋直径12 mm，长度43 cm，后面的一串英文意思是复杂三维型。
下面步入正题：颅内动脉瘤栓塞时如何选择弹簧圈？
一、如何选择弹簧圈的直径（此处统指二级螺旋直径）？
首发弹簧圈的选择极为重要，理论上所有动脉瘤都应该以其短径为参数选择首枚弹簧圈的直径，以免“撑”破动脉瘤。比如5 mm×8 mm的动脉瘤，首枚弹簧圈的直径要选择5 mm而不是8 mm。但应动脉瘤大小分型，也可以有变数。对于小型特别是微小动脉瘤，弹簧圈直径的选择要趋于保守，比如4.5 mm×6 mm的小型动脉瘤，首枚弹簧圈可以选择4 mm的直径；2.3 mm×4 mm的微小动脉瘤，首枚弹簧圈宜选择2 mm的直径。对于中型动脉瘤，首枚弹簧圈的直径和动脉瘤的短径大差不差就可以了，比如5.4 mm×8 mm的动脉瘤，首枚弹簧圈的直径选择5 mm或6 mm都无可厚非。对于大型动脉瘤，弹簧圈直径的选择可以激进一些，如果一定要量化，则【（动脉瘤长径+短径）÷2】可能是合理的参数。比如8 mm×12 mm的大动脉瘤，首枚弹簧圈可以选择10 mm左右的直径；12 mm×20 mm的大动脉瘤，首枚弹簧圈可以选择16 mm左右的直径。对于巨大动脉瘤，直接用25 mm直径的大弹簧圈招呼就可以了，25 mm也是所有公司的弹簧圈的最大直径。后续弹簧圈的直径一般以1 mm为间距递减，对于微小动脉瘤则可能以0.5 mm为间距递减。
在没有颅内动脉瘤专用支架的年代，瘤颈宽度曾经也是弹簧圈直径选择的重要参数，但现在有了支架辅助技术，瘤颈宽度就不在考虑之列了。
二、如何选择弹簧圈的长度？
这是个令所有新手挠头的问题，为什么挠头？是因为新手对弹簧圈的规格还不熟悉。其实所有公司的弹簧圈都有固定的规格，遵循固定的规律，那就是弹簧圈的长度（以cm为单位）一般都设计成直径（以mm为单位）的2-4倍，比如直径5的弹簧圈，其长度规格一般包括10，15和20 ；直径≤3 mm的微小弹簧圈，还有更短的长度。如果说弹簧圈直径的选择要更多参考动脉瘤的短径，那么弹簧圈长度的选择要更多参考动脉瘤的长径。经验之谈，如果动脉瘤长径/短径≥1.5，则弹簧圈在特定直径下肯定选择最长的那款；如果动脉瘤长径/短径＜1.5，则弹簧圈在特定直径下可选择短一些的长度。所以，当你算好弹簧圈的直径了，弹簧圈的长度也就迎刃而解了。
以美敦力弹簧圈为例，其各种规格如表所示，其他公司弹簧圈的规格也差不离：
对于一个特定动脉瘤，需要填入总长度为多少cm的弹簧圈才能达到致密栓塞？这里有个计算公式：
动脉瘤体积可按照多田公式（Coniglobus formula）计算，即【长×宽×高÷2】；
30%是指栓塞体积比，即动脉瘤致密栓塞所要求的弹簧圈体积跟动脉瘤体积的比值；弹簧圈的厘米体积是指每厘米弹簧圈的体积，应不同厂家、不同规格而不同。以美敦力弹簧圈为例，一级螺旋最细（0.0108 in.）的弹簧圈其厘米体积为0.59 mm3，一级螺旋最粗（0.0145 in.）的弹簧圈其厘米体积为1.07 mm3。以MicroVention弹簧圈为例，一级螺旋最细（0.0100 in.）的弹簧圈其厘米体积为0.51 mm3，一级螺旋最粗（0.0150 in.）的弹簧圈其厘米体积为1.14 mm3。粗略来说，各种弹簧圈的厘米体积平均为0.8 mm3。第三十七回书有一个动脉瘤的演示病例，先提上来分析，动脉瘤大小7.27 mm×6.04 mm×6.46 mm，则动脉瘤致密栓塞所需弹簧圈总长度=[7.27×6.04×6.46÷2]×30%÷0.8=53 cm。一般首枚弹簧圈的长度钦定为总长度的三分之一到二分之一（18-27 cm），那这个区间内最常备的长度规格就是20 cm。根据动脉瘤短径6.04 mm，首枚弹簧圈的直径选6 mm，所以首枚弹簧圈的规格就出来了：6-20。
由于用这个公式计算过于繁琐，而且每个值（包括动脉瘤体积、栓塞体积比、弹簧圈的厘米体积）全部都是估算，并不精确，所以临床实践中根本用不到。之所以在这里颇费篇幅介绍这个百无一用的公式，是为了让各位同学了解些许背景知识。
但是，利用这个公式反推栓塞体积比，对于临床上评估动脉瘤栓塞程度还是很有价值的：
跟大家介绍一个网站：
http://www.angiocalc.com/
登录这个网站，输入动脉瘤的长、宽、高，就可以得出动脉瘤体积；找到所使用弹簧圈的种类（网站搜罗了所有的进口弹簧圈），输入总长度，就可以得出弹簧圈的总体积。如果您的动脉瘤栓塞体积比达到了30%，恭喜您，这台手术获得了巨大成功！
总之，关于首发弹簧圈直径和长度的选择，我从理论和实践两方面啰嗦了一大堆，实际上就是一层窗户纸，一戳就破。关于后续弹簧圈的选择，一般都是遵循直径和长度依次递减的规律，但术者术中的感觉也很重要，一是视觉，即透视观察弹簧圈的密度和间断造影评估栓塞程度（有了一定经验还是尽量减少术中造影评估的频率）；二是手感，即前一枚弹簧圈的推送阻力，这两点感觉也是决定后续弹簧圈规格选择的重要因素。
三、如何选择弹簧圈的形状？
各公司的弹簧圈五花八门、千姿百态，琳琅满目，应接不暇，其实从形状上分类无非两种：二维型和三维型。简单说，三维弹簧圈主要用于成篮，所以往往作为首发；二维弹簧圈主要用于填充，所以往往作为后续。但在向心性填塞时，或术者希望弹簧圈随机分布时，也可以自始至终都用三维弹簧圈。在意向性分区填塞时，亦即术者希望弹簧圈靶向分布时，二维弹簧圈的“钻空子”能力会更强。
放翁曰：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。本回书就戛然而止了，后面的章节将以实例报告的形式演义弹簧圈规格的选择。
