病史简介
患者
男，44岁，明确手术史。
病史
患者因“右侧桥小脑角脑膜瘤术后10年余，右侧肢体不灵活3月”入院。
查体
意识清楚，回答切题，步态稍蹒跚，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等圆2.5mm，直接、间接对光反射灵敏。
右侧周围性面瘫，右眼睑闭合不全，右耳听力丧失，张口左偏，伸舌偏左，饮水无呛咳，咽反射正常，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常。右侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，双下肢Babinski征未能引出。
辅助检查
2020-04-13我院头颅MR提示“右侧桥小脑角占位性病变，考虑肿瘤复发”。
诊治经过
2009年8月
患者因“右耳鸣、听力下降8年，头晕、行走不稳3月”入我院治疗，诊断为右侧桥小脑角占位性病变。
2009年8月12日
患者行开颅切除，术后病理提示透明细胞型脑膜瘤，WHO分级Ⅱ级，术后遗留右侧周围性面瘫。
2011年
患者复查发现肿瘤稍有增大，行伽马刀治疗。而后9年未再复查。
2020年4月13日
我院头颅MR提示“右侧桥小脑角占位性病变，考虑肿瘤复发”。
1、右侧桥小脑角占位性病变
2、右侧桥小脑角脑膜瘤术后
3、伽马刀治疗术后
影像学检查
2011年11-22伽玛刀定位片
2020-4-7术前MR
病理诊断结果
上皮样细胞肿瘤（右桥小脑角），部分细胞浆透明。间质大量胶原纤维穿插。结合病史及既往病理，符合脑膜瘤复发，局部符合透明细胞型脑膜瘤，WHO Ⅱ级。
免疫组化
CK（-），EMA(+)，PR(+)，S-100(-), Vim(+), CD34(-) , GFAP(-), STAT6(-), Ki 67约5%（+）。
分子诊断结果
体细胞突变（somatic mutation）
检出 SMARCE1 p.Y115Ifs*2 体细胞失活突变（ 丰度 41.37%）， 与透明细胞亚型脑膜瘤相关。
胚系突变（germline mutation）
检出SMARCE1 c.1120del p.V374Sfs*68胚系杂合突变。SMARCE1与家族性脑膜瘤易感（ Meningioma, familial, susceptibility to） 【OMIM607174】相关，是一种常染色体显性遗传病， SMARCE1失活突变导致疾病发生。
SMARCE1 c.1120del p.V374Sfs*68突变发生在11号外显子（ 最后一个外显子）， 第1120位碱基丢失，基因编码蛋白在第374位开始框移，在441位终止（ 野生型编码 411 个氨基酸），导致编码蛋白延伸。该变异在正常人群中发生频频极低。
病例讨论
中枢神经系统透明细胞脑膜瘤
中枢神经系统透明细胞脑膜瘤（clear cell meningioma，CCM）。
CCM较为罕见，颅内脑膜瘤中约占0.3%，椎管内脑膜瘤中约占1.4%。常见于桥小脑角和岩斜区。好发于儿童和年轻人，平均年龄约35岁，老年人也可发生。
患者CCM具有较高的局部复发率和脑脊液转移率的侵袭性生物学行为。一项对36例CCM患者的随访显示，其复发率高达42%，复发时间为术后10个月~12年，中位时间29个月。
Kaplan-Meier生存分析显示，在全切除（Simpson I级，II级切除）患者预后明显优于次全切除患者（Simpson III级，IV级切除）（log-rank test, p = 0.006）。
因CCM较强的侵袭性生物学行为，单纯手术治疗逐步转变为手术联合放疗治疗策略。对于颅内桥小脑角区或岩斜区CCM患者，因肿瘤临近脑干、小脑、椎动脉及颅神经，全切除肿瘤难度较大，而术后伽马刀治疗可见到明显的肿瘤萎缩。
因此，伽马刀治疗对手术后残余及手术难以治疗的CCM是安全有效的辅助治疗，对于复发脑膜瘤是手术之外另一有效治疗。
SMARCE1变异与透明细胞脑膜瘤
SMARCE1基因编码部分依赖ATP染色质重构复合物SWI/SNF，是通常情况下被染色质抑制的基因转录活化所必需的。
编码蛋白，或者单个，或者形成SWI/SNF复合体，可以结合到4通路交叉DNA上，在进出核小体时模拟DNA拓扑结构。该蛋白包括一个DNA结合HMG结构域，然而该结构域损伤并不会使SWI/SNF复合物的DNA结合或核小体替换活性完全丧失。
近些年发现SMARCE1突变导致CCM的发生，研究显示SMARCE1是CCM一个特异且敏感的标志物，所有CCM均显示SMARCE1基因突变（多为无义突变或框移突变），并且导致SMARCE1表达缺失，SMARCE1功能缺失导致SWI/SNF丧失对肿瘤的抑制作用，从而导致肿瘤发生。
脑膜瘤的早期诊断非常重要，能够防治肿瘤对周围组织的侵袭和损伤，提高手术全切的成功率。
有报道SMARCE1胚系突变更易罹患脊髓和颅骨透明细胞型脑膜瘤。有学者建议对无症状的SMARCE1突变携带者以及CCM患者定期进行神经系统检查及脑和脊柱MRI检查。儿童脑膜瘤往往具有更积极的生物行为，相比成人预后较差，在儿童中更积极的筛查方法可以在早期的状态中检测肿瘤。
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