今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第186期,由宝鸡高新人民医院陈勃勃、唐政、李清振、韦亮亮、唐宗椿带来的:小脑挫伤病例回顾,欢迎观看、阅读。
病例回顾
患者曹某某,男,50岁,于2020年2月15日因“头痛3小时,意识不清1小时”之代主诉来宝鸡高新人民医院就诊。既往体健。
现病史:患者入院前4小时在家干活时不慎从高处摔落,感头痛头晕,伴恶心、呕吐胃内容物数次,量大,非喷射状,小便失禁,被他人急送当地医院,行颅脑CT(2020年2月15日)右侧小脑半球挫伤、出血,硬膜外血肿,脑干受压,脑室系统积血,蛛网膜下腔出血,右侧枕骨骨折,为进一步治疗,转来宝鸡高新人民医院,来院途中出现意识不清,急诊遂以“小脑挫裂伤、脑内血肿”收住院。
入院时查体:意识浅昏迷,刺痛不能睁眼,不能遵嘱动作,GCS评分5分,E1V1M3,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射迟钝,颈稍抵抗,四肢刺痛可异样屈曲。
宝鸡高新人民医院急诊科复查颅脑CT
右侧小脑半球脑挫伤并血肿形成,占位效应显著,四脑室完全压闭。
诊断:
1. 小脑挫裂伤。
2. 创伤性脑内血肿(小脑)。
3. 颅骨骨折(右枕部)。
4. 创伤性硬膜下血肿(右枕部)。
5. 创伤性硬膜外血肿 (右枕部)。
6. 蛛网膜下腔出血。
7. 头皮血肿(右枕部)。
诊断依据:
1. 老年患者,外伤史明确。
2. 受伤部位与脑挫伤及枕骨骨折部位符合。
诊疗方案
基础治疗:患者收住ICU,给予胃肠减压、留置导尿,镇静镇痛、气管插管、降压治疗,积极术前准备。
治疗方案:患者外伤史明确,且患者昏迷,GCS评分5分,E1V1M3,小脑挫伤严重且创伤性脑内血肿量大,压迫四脑室导致梗阻性脑积水,脑干受压严重,建议:急诊手术治疗。
手术方案:
1. 开颅前行侧脑室穿刺引流术,降低颅内压力,避免脑功能持续恶化并避免脑疝形成。
2. 取颅后窝旁正中线直切口,行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。
3. 术中输注红细胞及血浆。
术后情况
术后CT(第一天)
术后第一天患者BIS监测(深镇静状态)
通过脑室外引流瓶悬挂高度来了解并调整颅内压力
患者第一天颅内压变化(引流高度为距头20cm)
术后第三天患者BIS监测(意识达到嗜睡)
患者术后第三天意识达到嗜睡,能配合查体
术后第6天复查颅脑CT
评估,拟拔除引流管
患者术后第七天侧脑室引流管引流通畅,经组内讨论后,在术后第八天夹闭引流管24小时,如患者无特殊不适,给予拔除侧脑室引流管,如患者意识较前变差或出现颅高压症状,重新打开侧脑室引流管改善症状。并重新评估患者颅内情况,是否存在梗阻性脑积水情况,必要时重新夹闭观察患者意识变化情况。
1. 患者于术后第9天拔除侧脑室引流管,无特殊不适于第10天转出重症监护室。
2. 患者意识清楚,查体能够配合,GCS评分15分,E4V5M6。
3. 双侧肢体肌力约4级(+),病理征未引出。
4. 体温正常,脑脊液化验正常。
流行病学
讨论
手术决策:开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。
1. 手术指征:① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的CT复查。
2. 手术方法:采用枕下入路开颅,彻底清除血肿,行硬脑膜原位或减张缝合。
摘自《中国颅脑创伤外科手术指南》
侧脑室穿刺引流术的适应症
1.具有严重颅内压升高迹象,或出现脑干危象进行减压放液。
2.颅脑术后有颅内压增高者,可用来脑室放气、放液或引流。
摘自《王忠诚神经外科学》
术前患者小脑血肿压迫脑干,有脑干危象的可能,且患者合并三四脑室淤血,合并三四脑室梗阻,导致梗阻性脑积水。
最终手术方案
首先,立即在局麻下行侧脑室穿刺引流术,降低颅内压,预防脑疝形成的同时,也能起到保护正常脑组织以及避免残存脑功能的进一步恶化。
其次,在全麻下行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术,积极清除脑内血肿及坏死脑组织,并去除骨瓣减压,解决患者根本问题,挽救患者生命。
总结
1. 以血肿为主的小脑挫伤,出现神经功能恶化者,建议积极手术干预。
2. 结合患者辅助检查及患者全身查体情况,手术指征及手术方式的选择会大大影响患者预后。
3. 手术方式的选择要结合患者脑外伤情况,并且要评估患者术后是否有颅压增高的风险,决定是否要行侧脑室穿刺引流术。
4. 尽早行腰椎穿刺术,清除三四脑室淤血,尽早拔出侧脑室引流管,预防颅内感染。
5. 拔出侧脑室引流管前建议夹闭24小时,有助于避免梗阻性脑积水导致的病情恶化。