新指南下3D脑出血微创治疗 - 脑医汇 - 神外资讯

本文作者曾指出：我国高血压脑出血手术治疗指南是出血量＞30ml为手术适应症，该手术指南的制定也已有几十年，其背景是在当时技术条件有限的情况下，综合手术治疗的获益率大于手术的创伤性而得来的以30ml脑出血为界限。而随着现代技术的发展与临床应用，对于脑出血的治疗其创伤性越来越小，内镜（显微镜）、导航、立体定向仪、3D数字可视化等微创技术的应用，对于介于15ml--30ml的脑出血治疗，其手术的获益率远远大于手术的创伤性，而手术治疗这类病人将会缩短病人的住院时间、减少血肿周围脑组织受压引起的进一步损伤、有利于病人神经功能的恢复、减少住院期间的并发症，使病人早日回归社会，从而减轻家庭各种负担！

作者预言：3D打印技术将会在临床中应用越来越广，甚至可能改变一些临床治疗指南。但不曾料到6个月后：中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议于2019年9月19-22日在青岛市召开，发布了《中国脑出血诊疗指南（2019）》版，其中热点二：手术还是微创？关于ICH患者手术/微创治疗的获益，国内外的研究众说纷纭，对此学组专家进行了深入分析给出了如下推荐意见：

对于大多数原发性ICH患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术(II级推荐，B级证据)，微创治疗是安全的、有助于降低死亡率(I级推荐，A级证据)。

以下临床情況，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗:

（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(I级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(II级推荐，C级证据)

（2）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿(II级推荐，B级证据)。

（3）发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压ICH患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(II级推荐，A级证据)。

（4）40ml以上重症ICH患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿(II级推荐,B级证据)。

（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15m(II级推荐，B级证据)。

（6）病因未明确的ICH患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(II级推荐，D级证据)。

通过以上指南热点我们可以看出：1.高血压脑出血微创手术正式进入指南，而且是微创治疗是安全的、有助于降低死亡率(I级推荐，A级证据)。2.出血量作为手术指征正在缩小到20ml,时间为发病72小时内(II级推荐，A级证据)，二者均是A级证据，文中强调有条件的医院，本文作者理解为：①有能精准穿刺到小量血肿的医师；②穿刺过程中如有活动性出血能有条件开颅手术的设备及医师；③有精准穿刺的辅助仪器如神经外科导航、立体定向仪、3D重建及打印技术等。

本文作者再次预言：因为15ml-20ml的基底节脑出血已经对患者造成了一定的影响，现在技术已经有条件对这部分血肿达到精准穿刺手术治疗，使其获益率大于创伤性，下次修改的指南微创手术标准有可能以出血量的指标会下降到15ml。

下面就一例近期住院的20ml基底节脑出血患者，应用新指南指导下微创手术治疗汇报如下，同时展示神经外科数字3D技术辅助临床治疗：

张某某，女，59岁，以“突发性、持续性昏迷2小时”于2019年12月29日住院治疗，入院时BP152/73mmhg,刺痛睁眼，无言语反应，左侧肢体屈曲，不能定位，双侧瞳孔无异常，右侧巴士征阳性。

入院时CT：量约18ml,左侧侧脑室略受压、三脑室显影，中线结构略向右偏移，给与非手术治疗，意识朦胧。