目的：

探讨采用颈动脉内膜切除术（CEA）治疗症状性颈动脉狭窄患者的临床疗效及其手术时机。

方法：

回顾性分析2012年9月至2018年5月苏州大学附属第一医院神经外科采用CEA治疗的146例症状性颈动脉狭窄患者的临床资料。根据患者首次出现症状至行CEA的时间，将患者分为A组（≤14d，57例）和B组（＞14d，89例）。术后5d，对所有患者行CT灌注成像（CTP）和经颅多普勒（TCD）检查，且对卒中患者行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。出院后12个月行门诊随访，包括复查CTP和TCD、对卒中患者行NIHSS评分及观察是否出现手术侧再狭窄。

结果：

146例患者中，1例（0.7%）在围手术期发生卒中。与术前比较，146例患者术后5d基底核和颞叶的脑血流量和脑血容量均升高（均P＜0.05），而平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）均缩短（均P＜0.05）；大脑中动脉平均流速（MVMCA）和搏动指数（PI）值均增加（均P＜0.001）。88例卒中患者的NIHSS评分较术前降低［中位数（上、下四分位数）分别为1.0（0，2.0）分、3.0（2.0，5.8）分，P＜0.001］。术后12个月随访，以上指标与术后5d比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；其中6例患者（4.1%，6/146）发生手术侧再狭窄。两组患者的年龄、性别、病史、吸烟史、发作症状及颈动脉狭窄程度的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后5d、12个月，A组的MVMCA变化率均高于B组［中位数（上、下四分位数）：术后5d分别为41.0（16.7，78.1）%、18.9（4.9，44.3）%，术后12个月分别为40.5（13.0，76.6）%、15.9（7.2，38.1）%，均P＜0.05］；A组卒中患者的NIHSS评分变化率均高于B组［中位数（上、下四分位数）：术后5 d分别为-100.0（-100.0，-60.0）%、-66.7（-100.0，-50.0）%，术后12个月分别为-100.0（-100.0，-58.6）%、-50.0（-100.0，-33.3）%，均P＜0.05］。

结论：

CEA可明显改善症状性颈动脉狭窄患者的脑灌注、脑血流动力学及部分神经功能，同时早期手术效果更佳。

资料与方法

1.临床资料：146例患者中，男128例，女18例；年龄为（68.5±7.1）岁（50～83岁）。146例患者术前出现短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)症状或视物模糊、口齿不清、一侧肢体乏力甚至活动障碍等。146例患者的NIHSS评分中位数为2.0（0～11分），其中58例为0分，58例为1～4分，30例为5～11分。146例患者中，58例为TIA，另88例为卒中。本研究获得苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准［审批号：（2019）伦研批第114号］。患者或家属均知情同意并签署手术知情同意书。

纳入标准：（1）手术侧颈动脉中-重度狭窄行单侧CEA。（2）TIA、口齿不清、一侧肢体肌力下降甚至活动障碍等。（3）颞窗透声较好。（4）临床资料完善且随访≥1年。排除标准：（1）合并颅内动脉（如大脑中动脉、颈内动脉终末段或虹吸段）重度狭窄或闭塞。（2）非粥样硬化斑块导致的颈动脉狭窄。（3）合并严重肝、肾功能障碍。

2.影像学资料（图1，表1）：所有患者术前均行CT血管成像（CTA）、CTP及TCD检查。

（1）CTA和CTP：CTA可判断患者颈内动脉的狭窄程度，CTP可判断患者的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）及达峰时间（time to peak，TTP）。采用Somatom第2代双源CT横断面螺旋扫描仪（德国西门子公司）对患者进行颈部扫描。对患者静脉注射对比剂，对基底核及其相邻10cm范围内的脑压进行连续动态扫描。之后采用Neuro VPCT软件进行后处理，划分感兴趣区（region-of-interest，ROI）^[3]，软件即可自动生成ROI对应部位的CBF、CBV、MTT及TTP。146例患者的颈动脉狭窄均由动脉粥样硬化斑块所致；均选取基底核和颞叶作为ROI。

（2）TCD：主要评估患者的脑血流动力学改变情况，评估指标包括大脑中动脉平均流速（mean flow velocity of middle cerebral artery，MVMCA）和搏动指数（pulsatility index，PI），PI=（收缩期峰值血流速度-舒张期末血流速度）/平均血流速度。采用EMS-9PB血流检测仪（深圳德力凯医疗设备股份有限公司）和1.6MHz的探头探查患者的颅内血管情况。根据《中国脑卒中血管超声检查指导规范》^[4]进行操作，并记录MVMCA和PI值。所有患者均有2名超声科医生进行检查和诊断。

图1. 患者男，69岁，右侧肢体活动障碍伴口齿不清1周，术前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为4分。A. 术前CT血管成像（CTA）显示，左侧颈内动脉（ICA）重度狭窄（箭头所示）；B. 术前经颅多普勒（TCD）显示，左侧大脑中动脉平均血流速度（MVMCA）为44cm/s，搏动指数（PI）为0.66，呈相对"低搏动性"代偿血流频谱；C-F. 术前CT灌注成像（CTP）显示，左侧基底核区脑血流量为50.4ml·100ml^-1·min^-1、脑血容量为3.1ml/100ml、平均通过时间为5.3s、达峰时间为13.7s；G. 术后CTA显示，左侧ICA管腔通畅（箭头所示）；H. 术后TCD显示，左侧MVMCA为60cm/s，PI为0.90，较术前均明显增加；I-L. 术后CTP显示，左侧基底核区脑血流量为73.5ml·100m^-1·min^-1、脑血容量为4.0ml/100ml、平均通过时间为3.1s，达峰时间为10.1s，脑灌注情况明显改善。

注：^a为与术前比较，P＜0.05；CBF为脑血流量，CBV为脑血容量，MTT为平均通过时间，TTP为达峰时间。

3.手术方法：患者均行气管插管全身麻醉，固定TCD监测头架。沿胸锁乳突肌前缘纵行切开，显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉。在临时阻断颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉前，适当升高患者的血压。纵行切开颈内动脉和颈总动脉（传统CEA）或于颈动脉根部斜行离断颈内动脉（外翻式CEA），对颈动脉斑块进行切除。开放颈动脉前，适当降低患者的血压，依次开放颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉。手术全程行TCD监测颅内血流动力学变化，防止术中因临时阻断颈动脉发生低灌注和开放颈动脉发生过度灌注^[5]。

4.术后检查方法：术后5d，对所有患者行CTP和TCD检查，评估患者CBF、CBV、MTT、TTP、MVMCA及PI的改善情况，每个检查均重复3次后取均值；对术前卒中的患者行NIHSS评分，评估其神经功能的恢复情况。

5.随访方法：出院后12个月对所有患者行门诊随访，随访内容包括：（1）行CTP、TCD检查，每个检查均重复3次后取均值，并计算MVMCA的变化率，MVMCA变化率=（术后MVMCA-术前MVMCA）/术前MVMCA×100%。（2）对卒中患者行NIHSS评分，评估患者神经功能的恢复情况。NIHSS评分的变化率=（术后NIHSS评分-术前NIHSS评分）/术前NIHSS评分×100%。（3）观察患者在随访期间是否出现手术侧再狭窄和新发卒中。术后再狭窄定义为手术血管狭窄率≥50%^[6]。

6.统计学方法：采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。Kolmogorov-Smirnov方法用于正态性检验，符合正态分布的连续性变量采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对样本t检验，同组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。非正态分布的连续性变量采用中位数和下、下四分位数表示，不同时间点比较采用Firedman检验，两组间的比较采用Wilcoxon检验。分类变量采用例数和百分比（%）表示，组间差异采用χ²检验，理论频数＜5，采用Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

讨论

Reznik等^[7]研究表明，对于有症状的颅外段颈动脉狭窄，CEA能降低卒中风险。然而，CEA的安全性和最佳手术时机目前仍存在争议。Gladstone等^[8]认为，当缺血性卒中或TIA后早期（发病＜2周）行CEA较延迟（发病＞2周）手术者，能更有效地改善预后、降低卒中风险。Tsantilas等^[9]则认为手术时机不会改变患者围手术期的卒中发生率和病死率。鉴此，本研究采用CTP、TCD等相关参数，同时联合NIHSS评分评估症状性颈动脉狭窄患者行CEA后的疗效；进一步将所有患者根据手术时机进行分组，通过比较两组患者术后的手术疗效，以期为临床医生选择CEA的手术时机提供依据。

Imahori等^[10]和Muller等^[11]的研究表明，CEA能有效改善卒中患者的预后，降低卒中的复发率、致残率及致死率。NASCET研究表明，有症状的颈动脉狭窄率为70%～99%的患者中，行CEA治疗后2年累积同侧卒中的发生率为9%；与单纯行药物治疗的患者相比，卒中发生的危险性明显降低^[1]。本研究发现，CEA术后5d和术后12个月时，基底核和颞叶的CBF、CBV均较术前升高（均P＜0.001），而MTT、TTP均较术前缩短（P＜0.001）。CBF是指流经ROI的血流量，CBV是指存在于ROI血管内的血容量，MTT是血液流过ROI不同路径的平均通过时间，主要反映了通过毛细血管的时间，TTP 是指对比剂到达 ROI最大值的时间。CBF、CBV减低，MTT及TTP延长反映的是大脑局部灌注压降低、脑灌注储备量受损。本研究结果表明，CEA后能有效改善患者的脑灌注情况，与Devlin等^[12]的研究结果相一致。

诸多研究表明，TCD检测MVMCA与脑灌注结果具有良好的一致性，可用于评估颈内动脉狭窄的脑灌注情况^[13-15]。MCA是颈内动脉的直接延续，不参与Willis环的组成，因此观察MCA 的血流动力学改变可以直接反映脑灌注情况。MVMCA和PI值可以反映颈动脉颅外段狭窄后颅内MCA的血流变化情况，若术后颈内动脉血流通畅，则颅内血流动力学恢复，MVMCA较术前增快，PI值升高。本研究结果显示，CEA后5d、及术后12个月时，MVMCA和PI值均较术前升高（均P＜0.001）。且TCD检测具有简便、无创、实时动态且价廉等优点，目前广泛应用于临床，与CTP结果具有一致性，对评估患者临床预后具有重要的意义。

Varetto等^[16]和Rothwell等^[17]提出，早期行CEA的颈动脉狭窄患者，其术后神经功能恢复较好。但是，Meschia等^[18]的研究显示，从患者出现症状至CEA或颈动脉支架置入的时间不会改变围手术期卒中或死亡发生的风险。因此，本研究根据出现症状至手术的时间将所有患者分为A组（≤14d）及B组（＞14d），通过比较两组患者TCD检测的血流动力学参数的变化率、卒中患者的NIHSS评分变化率，以判断两组患者脑局部缺血区的灌注改善情况和神经功能改善状况。结果显示，术后5d和12个月时，A组的MVMCA变化率高于B组（P＜0.05），A组卒中患者的NIHSS评分变化率高于B组（P＜0.05）；进一步说明14d内行CEA治疗的患者，其脑灌注改善情况、神经功能恢复情况等均优于＞14d手术的患者。这与Avgerinos等^[19]的研究结果一致。至末次随访（术后12个月），A组2例（1.4%）、B组4例（2.8%）患者发生颈内动脉再狭窄，分析原因主要与卒中高危因素控制欠佳、患者的用药依从性差有关。

Reddy等^[20]研究显示，CEA患者30d围手术期卒中发生率为2.2%。本研究中，0.7%（1/146）的患者出现围手术期卒中，原因可能是在实施CEA之前，所有患者均行颈部血管超声准确评估血管狭窄的程度、粥样斑块的长度、累及范围及斑块性质（是否易损斑块）；术中行TCD监测脑血流动力学改变，以防止术中因临时阻断颈动脉发生低灌注、开放颈动脉发生过度灌注^[5]，从而为手术“保驾护航”。

综上所述，CEA是一种安全、有效治疗缺血性卒中的方法，可明显改善症状性颈动脉狭窄患者的脑灌注、脑血流动力学及部分神经功能，且预后与手术时机相关，早期手术效果更佳。