李某，男，32岁，以“摔伤后神志不清伴头面部活动性出血2小时”入院，意识朦胧，头面部肿胀明显，右侧面部可见皮肤挫裂伤，双侧瞳孔不等大，右：左，直接约6.0mm:3.5mm,右侧瞳孔直接光反射消失，间接光反射迟钝，左侧直接光反射存在，间接光反射消失，颈强，左侧巴氏征阳性。颅脑CT示：右侧头面部肿胀、颅骨多发性骨折伴颅内积气、右侧额颞部硬膜外血肿，诊断为：重型开放性颅脑损伤、右侧硬膜外血肿、颅骨多发性骨折伴颅内积气、右侧面部挫裂伤、右侧视神经损伤。

术前颅脑CT

术前三维重建可见外眦部皮肤挫裂伤口

术前三维重建可见颅骨粉碎性骨折

术前三维重建可见血肿与脑组织关系，血肿体积约86ml，模拟清除血肿后脑组织受压明显。

术前三维重建可见硬膜外血肿在颅内的位置

术中可见颅骨骨折明显

术后CT复查血肿清除良好，骨瓣复位良好

术后三维重建，部分碎骨片给与清除，骨瓣复位

术后配准融合术前血肿、脑组织与骨窗关系。

经三维术前、术后模拟可以看出，如果单纯血肿清除术，骨瓣及头皮设计偏小点最好，可以减少头皮切口、减少手术操作时间，应用术前三维模拟术前设计皮瓣包括血肿即可，因为三维模拟可以精确定位血肿大小、位置、设计皮瓣。但是这个患者因为术前血肿量经计算达到80ml以上，术中脑组织损伤及膨隆、恶性脑水肿情况无法排除，术前皮瓣考虑一旦术中情况不理想，极有可能去骨瓣减压，颅骨碎裂严重、复位可能性不大。万幸改患者清除血肿后，打开硬脑膜探查硬膜下见蛛网膜下腔无红染、脑组织经清除血肿后复位好，脑搏动良好，术中大胆给与骨瓣复位，去除碎骨片，避免二次手术，减少了患者经济及心理负担，经术后复查患者颅内情况稳定、术后第一天清醒。