浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患儿，男，13岁，因“头痛头晕1月，视物不清1周”入院。患儿1月前无明显诱因下出现头痛头晕，持续性，程度不剧烈，无恶心呕吐，家属未予以重视。1周前出现双眼视物模糊，并进行性加重，遂至儿童医院就诊，查头颅增强磁共振提示：脑室内肿瘤伴脑积水。

既往史：患儿1岁时因癫痫就诊，确诊为结节性硬化；予药物控制癫痫，余无特殊治疗。

个人史：患儿因智力发育迟缓，就读于特殊学校。

入院查体：神清，精神可，智力低下，体型偏瘦，面部及全身多发红褐色片状丘疹、质地硬（图1）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，动眼自主，粗测双眼视力50cm指数。额纹对称，嘴角伸舌无歪斜。颈软，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，四肢感觉对称，活动自主，肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。眼科检查提示视乳头水肿。  

辅助检查：浙医二院头颅MRI增强提示：左侧脑室内见多发异常信号结节灶，病灶位于左侧室管膜下区，T1WI呈等略高信号，T2WI呈等高混杂信号，局部可见低信号，增强扫描结节明显强化，较大病灶近室间孔区，大小约31mm×19mm×31mm，两侧脑室扩张积水，侧透明隔腔增宽。两侧额定枕颞叶皮层区见多发斑片状长T1长T2信号影，增强后未见明显强化。影像诊断：结合结节性硬化病史，首先考虑结节性硬化伴左侧脑室室管膜下巨细胞星形细胞瘤，脑积水（图2）。胸部及肾脏CT未见明显异常。肝胆胰脾B超提示肝脏多发高回声结节，余未见异常。

图1. 查体见患者面部蝶形红斑，全身多处皮肤结节。

图2. 影像学检查：A-D）头颅MRI轴位；E）冠状位显示左侧脑室内室管膜下去多发异常信号结节灶，增强扫描结节明显强化。较大病灶近室间孔区，大小约31mm*19mm*31mm，两侧脑室扩张积水。结合病史考虑结节性硬化伴左侧脑室室管膜下巨细胞星形细胞瘤，脑积水；F）左侧脑室颞角可见另一结节，强化不明显。

诊治经过

完善各项术前准备，包括磁共振导航序列等。科室术前讨论，根据患者临床症状，既往结节性硬化病史，实验室检验和MRI影像学表现，考虑诊断结节性硬化伴左侧脑室室管膜下巨细胞星形细胞瘤，脑积水，症状性癫痫。经科室讨论和家属充分沟通后，家属选择接受导航辅助神经内镜下经额皮层造瘘左侧脑室内肿瘤切除术。术中见肿物质地中等，血供丰富，基底位于左侧脑室外侧壁，内镜下分块切除孟氏孔处肿瘤。肿瘤全切后探查室间孔通畅，留置脑室外引流管一根（图3）。

图3. A）术中见肿瘤位于室间孔附近，起源于侧脑室外侧壁，向中线及右侧生长；B）肿瘤切除后探查室间孔引流通畅。

术后患者一般情况可，意识清，无偏身感觉障碍，失语等。出现一段时间体温高，脑脊液检查提示有核细胞数、中性粒比例升高，糖降低，考虑颅内感染，予抗感染治疗后症状好转。诉视力较术前略有好转。

术后头颅MRI复查，显示左侧脑室肿瘤术后改变，结节性硬化，脑积水缓解（图4）。

图4. 术后复查影像学：A-C）头颅增强MRI轴位；D）冠状位示左侧脑室室间孔区肿瘤全切，未见明显残留。

病理结果

病理报告示：（脑室内）低级别胶质肿瘤，结合免疫组化结果，符合室管膜下巨细胞星形细胞瘤，WHO I级。免疫组化结果：GFAP 部分+，Olig-2 +，Nestin +，NF -，Syn -，IDH1（H09） -，ATRX 存在，CD34 示血管，BRAF（VE1） -，P53 -，Ki67 5-10%， NeuN -，S-100 +，SOX-2 +，NF-H（SMI32）-（图5）。

图5. 病理报告示：（脑室内）低级别胶质肿瘤，结合免疫组化结果，符合室管膜下巨细胞星形细胞瘤，WHO I级。

讨论

结节性硬化（Tuberous sclerosis，TSC）是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，属细胞迁移和分化障碍性疾病，可累及各个胚层，表现为皮肤、内脏、中枢神经系统的错构瘤^[1-2]。脑组织最常受累，其表现包括脑皮质灰质结节、视网膜星形细胞瘤、室管膜下结节和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）。SEGA为一种伴发于TSC的少见良性星形细胞瘤，在TSC患者中的发生率约为6%～15%，尤其在儿童中较常见，发病年龄多在20岁之前^[3]。

TSC合并SEGA的临床表现为 ：（1）典型的 Vogt 三联征，包括面部皮肤纤维血管瘤、癫痫发作和智力减退。80%～100%的患者会出现典型的皮肤损害，表现为对称蝶形分布于口鼻三角区的淡红色或红褐色丘疹，质硬，随年龄增长逐渐融合成片。70%-90%的患者出现癫痫发作，多于2~3岁开始发病，初期表现为婴儿抽搐，随之转化成部分性发作或全面强直-阵挛发作。智力减退多呈进行性加重，常伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动等精神症状^[4]。（2）SEGA引起的颅内高压症状。SEGA多发生于侧脑室壁临近孟氏孔处，当其阻塞室间孔及三脑室时，会引起梗阻性脑积水，故患者出现头痛、呕吐及视乳头水肿等颅高压症状^[5]。本例患者有典型的皮肤纤维血管瘤症状，1岁起出现癫痫发作，智力明显低于同龄儿童，脑积水严重，有明显的颅内高压症状：符合TSC合并SEGA的典型表现。

典型的TSC合并SEGA患者MRI常表现为侧脑室不规则团块状信号，T1WI呈低信号，T2WI呈等信号或高信号，可有多房囊变，瘤内钙化点表现为空信号，增强扫描有显著增强。本例患者影像学可见室管膜下多发实质性结节，其中较大者位于侧脑室室间孔附近，增强明显均匀强化，且引起明显脑室扩大^[6]。

WHO中枢神经系统肿瘤分类将SEGA归于其它星形细胞瘤内，属WHO I级，但其与星形细胞的组织发生关系不明。关于SEGA的肿瘤细胞起源，一直有神经源性和星形细胞性两种学说。大多数免疫组化结果显示，肿瘤细胞多表达GFAP、S-100和Vimentin等，但同时也对神经元特异性烯醇化酶（NSE）、核转录因子（NF）和突触素（Syn）等神经元标记物也呈阳性表达。因此有学者提出，该肿瘤既有向胶质细胞分化，也有向神经元分化的潜能^[7]。

TSC合并SEGA通常采用手术治疗。常见入路有两种：经额部皮层造瘘入路和经胼胝体-穹隆间入路^[8]。肿瘤局限于一侧，且体积不大时通常选择经额部皮层造瘘入路。当肿瘤位于双侧、基地位于透明隔、肿瘤体积巨大累及三脑室时，可选择经胼胝体-穹隆间入路。有学者认为，经胼胝体-穹隆间入路可更有效的开通双侧侧脑室，有利于脑室系统与蛛网膜下腔的交通，可避免再次行脑室分流术。本例患者肿瘤体积不大，但肿瘤与透明隔、室间孔关系密切，并造成严重脑积水，我们考虑经胼胝体-穹隆间入路创伤相对较大，对认知功能等影响相对明显，且肿瘤基底位于侧脑室外侧壁，故我们选择了内镜下经额部皮层造瘘。这样既可以尽早的处理肿瘤基底，也可以发挥内镜视野清晰、视角灵活的优势，方便我们处理透明隔及室间孔周围肿瘤，减少术后脑积水的发生概率。此外，皮层造瘘时我们使用Endoport，既能快速造瘘，也能减少术中操作对周围脑组织的损伤，最大限度保护神经功能。SEGA合并脑积水时，大部分患者在肿瘤切除后脑积水可以消除，故术前不建议行分流手术。本例切除肿瘤后，探查室间孔引流通畅，术后脑积水缓解满意，未再行分流手术。目前对于手术时机的选择仍然存在争议。de Ribaupierre等认为，只要符合室管膜下巨细胞星形细胞瘤的诊断标准( 位于孟氏孔附近，超过5mm，不完全钙化) 就应该尽早手术切除病变^[9]，但仍缺乏进一步的研究证实。

SEGA对放疗不敏感，术后不必常规放疗^[10]。近年来，药物治疗对于TSC合并SEGA的治疗有了新的进展。雷帕霉素及雷帕霉素的衍生物依维莫司对TSC伴SEGA的患者进行治疗，取得了一定效果，它通过抑制mTOR蛋白活性，纠正其过度活化，对肿瘤生长起到抑制作用。

尽管SEGA生长相对缓慢，2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类将其归为I级，预后良好，但近年来有肿瘤椎管内转移的报道，故术后仍需密切随访。

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3.阴鲁鑫, 王胥, 沈志刚等. 结节性硬化症合并室管膜下巨细胞星形细胞瘤 [J]. 临床神经外科杂志, 2016, 13(3) : 224-226．

4.朱妍, Liu ＲY, 赵克明. 结节性硬化合并室管膜下巨细胞星形细胞瘤( 附五例报告 ) [J] . 中华神经医学杂志, 2008, 7:802．

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6.王华, 段青, 梁辉顺等. 室管膜下巨细胞星形细胞瘤的临床及神经影像学特征 [J]. 中国临床医学影像杂志, 2010, 21(4): 261-264.

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9.De Ｒibaupierre S, Dorfmüller G, Bulteau C, et al. Subependymal giant-cell astrocytomas in pediatric tuberous sclerosis disease: when should we operate? [J] .Neurosurgery, 2007, 60:83．

10.Telfcian AE, Judkins A, Younkin D, et al. Subependymal giant cellastmcytoma with cranial and spinal metastases in a patient with tuberous sclerosis [J]. J Neurosurg, 2004, 100:498．

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科王淳主治医师整理，闫伟副主任医师审校，张建民主任终审）