多学科综合治疗（MDT）在神经肿瘤的治疗中发挥越来越重要的作用，各大医院也形成了各具特色的MDT诊疗模式。随着习近平总书记倡导的国家“一带一路”建设稳步推进，默沙东联合全国胶质瘤MDT中心于2019年正式启动了“医带医路”MDT多学科交流项目，积极推动着中国脑胶质瘤多学科的学术交流。如今，正值项目启动一周年，神外资讯有幸邀请广东三九脑科医院脑胶质瘤MDT团队的成员接受专访。
专家寄语
蔡林波 肿瘤科
广东三九脑科医院党委书记、副院长
中国医师协会脑胶质瘤专委会常委
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿脑胶质瘤分会副主任委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放射治疗分会副主任委员
胶质瘤 MDT可以根据患者的临床症状、发病和就诊时间，结合患者的基础健康状况、肿瘤进展情况、病理类型及分子遗传学特征等，个体化地应用多学科、多种有效治疗手段，以适当的经济费用取得最佳的治疗效果，尽可能地改善患者的生存时间和生存质量。广东三九脑科医院胶质瘤MDT团队每周坚持脑胶质瘤MDT诊疗，包括神经外科、肿瘤科、病理科、影像科、神经内科等，整合神经肿瘤相关多学科的优势，以患者为中心提供一站式医疗服务，实现最佳序贯治疗。
我中心近年来与国内外多个胶质瘤中心开展广泛交流，积极探讨胶质瘤规范化诊疗，年均收治新诊断胶质瘤300余例。
广东三九脑科医院
脑胶质瘤MDT团队
广东三九脑科医院脑胶质瘤中心
MDT团队大事记
蔡林波教授 肿瘤科
门诊：周三下午
欧阳辉教授 神经外科
门诊：周二全天
穆林森教授 神经外科
门诊：周四、周日上午
林涛教授 神经外科
门诊：周一、周五上午
山常国教授 肿瘤科
门诊：周二全天
赖名耀教授 肿瘤科
门诊：周一、周五上午
李海南教授 病理科
成丽娜教授 影像科
名家专访
肿瘤科 蔡林波教授
广东三九脑科医院是集临床科研教学为一体的脑专科医院，您认为脑专科医院在脑肿瘤的诊疗当中有哪些优势？
脑专科医院在脑肿瘤诊疗中的优势是很显著的，显著就显著在这个“专”字，专就是专注，就是脑专科医院的所有学科都面向脑肿瘤以及脑部其他疾病来进行集中，比如神经外科、肿瘤科、影像科、病理科、神经内科等，我们相关的所有学科统统是为神经系统疾病服务的，这就是脑专科的不同。
以脑胶质瘤诊疗为例，以往在综合性医院，脑外科只考虑手术，术后的放化疗还需要患者自己到本院甚至外院放疗科和肿瘤科进行，放化疗医生对治疗方案的制定也只能根据患者的病例资料以及自身的经验和理解进行，这对治疗效果的影响是很大的。而在脑专科医院，我们影像科、神经外科、病理科、肿瘤科都保持密切的沟通和联系，无论是放疗靶区的勾画还是化疗方案的制定都能集中相关科室的意见，在大家共同智慧下完成。尤其在遇到一些特殊病例时，更需要多学科一起围绕一个专题进行非常细致的讨论。这样既避免了患者在各学科之间奔波，也避免了各学科之间信息的不对称，这样才能达到方案合理化、患者获益最大化。在我看来这就是脑专科医院在脑胶质瘤方面与众不同的能让患者最大获益的优势，希望广大医生同道，无论是在专科医院还是在综合医院，都要用这种多学科的理念来进行患者的诊治。
您能否为我们介绍一下广东三九脑科医院的脑胶质瘤MDT多学科团队的组成情况和诊疗模式？
蔡林波教授：
广东三九脑科医院的历史并不长，作为国有企业办的公立医院，建院之初也经历了艰苦的历程，但我们始终秉承着患者利益至上的理念，建院之初就采取了多学科团队合作的工作模式。例如我作为一名在神经外科、在脑科医院成长起来的放疗科医生，长期与神经外科医生一起读片、一起讨论，不但学习了他们的手术理念，同时也提供他们放疗方面的理念，让外科医生也了解到放疗在胶质瘤治疗中的价值。
长此以往，我们神经外科医生就对肿瘤的放化疗有了更多更好的了解，能够很好地为患者安排后续治疗；我们放疗科医生对神经外科的理念也理解得更加透彻，能够更好的根据术中情况来进行合理的靶区勾画和放疗后的辅助化疗，包括治疗中出现复发还是假性进展等问题也能充分的进行正确的判断和处理。所以，三九脑科医院虽然是一家专科医院，但我们各学科都比较集中，大家在一起交班讨论，我们这种多学科团队的工作模式成为习惯，这就是三九脑科医院的独到之处。
请您总结⼀下贵院脑胶质瘤MDT团队建设的经验，及对团队发展的展望。
蔡林波教授：
我的经验其实只有两个字，就是理念。一件事情，如果我们的理念认为有必要做，这个事情做了对患者有好处，对医生取得自己职业生涯的最大成就感有好处，我们就会克服困难去做。每个专业的医生每天都有大量临床工作，要抽出固定的时间组织MDT活动压力是非常大的，但困难再大也要克服，这就是理念的问题。我们充分利用各种灵活多变的沟通方式，对于非常复杂、极具挑战性的病例，我们邀请各个科室一起来讨论，对于常规的诊疗，我们就可以抽空在线上把一些特别想从同事那里得到的信息彼此沟通交流一下。所以，我觉得我们脑胶质瘤MDT团队建设的经验就两个字，理念。因为有这个理念，我们会克服一切困难；因为有这个理念，我们可以发展出灵活多变的形式。
而对于未来的展望，我们所有的医学领域的发展都需要打破原来的框架。随着医学的进步，今天已经到了基因时代，过去框架下的工作模式已经不太适合今天的形式了，如今，不仅是脑胶质瘤，所有疾病的诊疗都应该是多学科共同参与的。我希望未来我们多学科的沟通更加及时、迅速、全面，让MDT成为我们工作的核心法则。
神经外科 欧阳辉教授
近十几年来，胶质瘤的诊疗成为神经外科及神经肿瘤的研究热点，虽然已有较大进步，但大部分尚不能治愈。目前我们面临着几个巨大的挑战：一是胶质瘤发生发展机制尚未明确；二是胶质瘤具有高侵袭性、干细胞性等特性，使目前的三大治疗手术、放疗和化疗都不能完全将其根治；三是中枢神经系统存在特殊的血脑屏障和免疫微环境，导致放疗抵抗和化疗耐药，免疫治疗和靶向治疗也未获得突破性进展；四是胶质瘤的分子病理仍存在许多盲区。
当然挑战和机遇是并存的，首先，我们要规范的建立好MDT诊疗团队，各学科专家积极参与；其次，要继续大力开展新型药物的研发以及临床研究；第三，新疗法电场治疗已获得高级别循证医学证据，很快将在中国大陆推广和使用，为患者带来获益；第四，更多免疫治疗方面的探索一定也会带来新的希望。但我认为在机遇与挑战并存的很长一段时间内，胶质瘤的治疗仍然是以手术为主，配合放疗、化疗、靶向、免疫等的综合治疗。
神经外科 穆林森教授
最⼤范围安全切除肿瘤是胶质瘤⼿术治疗的原则，除此之外，为了更好的与 MDT 团队其他成员形成配合，实现后续的综合诊疗，您认为还有哪些地方是神经外科医生值得注意的？
目前胶质瘤的治疗虽然是以手术为主的综合治疗，但是肿瘤综合治疗是不可忽视的，尤其对于重要功能区的胶质瘤，MDT合作尤为重要，因此一部分神经外科医生过度强调手术的重要性就会有些偏颇。最大范围的安全切除肿瘤仅仅是手术治疗的原则，并不是胶质瘤治疗的全部策略。就当前的科技水平看，胶质瘤的诊疗不是任何一个学科、任何一种技术可以根治的，都需要MDT团队紧密配合，才可能取得相对满意的疗效。
我认为有两点需要神经外科医生特别注意：一是要有很好的合作意识和MDT合作精神，比如对于不同部位、不同功能区、甚至不同病理级别、以及不同基因表达的肿瘤，其预后都是不同的，而不同职业、不同年龄、不同经济状况的患者对于术后的功能恢复、生活质量等都有不同的要求，这就需要神经外科医生在术前、术中以及术后都要与相关学科紧密结合，才能制定高效、个性化的诊疗方案；二是要有丰富的肿瘤诊疗知识及技能，比如影像读片技术、病理报告分析以及研判能力、以及对于肿瘤科对于不同基因病理表达肿瘤综合治疗的了解等。总而言之，MDT团队中的神经外科医生除了具备良好的手术技能以外，还要有较强的合作意识和合作能力。
神经外科 林涛教授
广东三九脑科医院成立于1994年，成立之初，神经外科设立了癫痫神经外科、肿瘤神经外科、功能神经外科和放射神经外科四个主要学科，到现在，已有九个神经外科亚专业科室，2019年年手术量已达4850台，其中肿瘤手术约占1/3，胶质瘤手术约占所有脑肿瘤手术的1/3。
我院建立MDT多学科团队，将神经外科、肿瘤科、神经内科、影像科、内分泌科、病理科、重症医学科、检验科有机的结合在一起，每周定期组织MDT术前术后的讨论，避免了以往神经外科医生经常单打独斗的局面。通过术前讨论，能够更好的制定手术方案；通过术后回顾，总结术中产生问题并提出改善和补救的措施。神经外科医生通过MDT团队的讨论模式，为患者制定更安全、有效、合理的治疗方案。如遇到颅内多发病变，怀疑是多中心胶质瘤，活检哪个部位，选择何种手术方式等，都需要MDT团队共同讨论、制定方案。通过MDT团队的讨论，多学科对病史、临床症状、影像、脑脊液细胞学、肿瘤标记物等各项指标分析，制定出患者获益最大的方案。随着医院的不断的建设，相信MDT这种模式会在不断探索中得到完善和加强。
肿瘤科 山常国教授
山教授，您作为肿瘤综合治疗科的一员，请您谈谈胶质瘤放疗、化疗等综合治疗在MDT中的地位和作用？为建设中的MDT团队提一些宝贵建议。
山常国教授：
医学发展到今天，神经胶质瘤的治疗仍然极具有挑战性，目前成人高级别胶质瘤总体预后差，长期生存率低，更需要多学科密切有序的配合，多学科MDT模式正是胶质瘤综合治疗能否取得成功的关键所在，学科之间需要彼此了解，取长补短，合作共赢。在神经外科最大范围的安全切除后，胶质瘤的治疗就进入了一个综合治疗的阶段。肿瘤综合治疗科依托多模态影像、整合式病理诊断来进行系统性治疗方案的确定。而我们在关注疾病的同时，还要关注患病的群体本身的特性和需求。相信我们胶质瘤的治疗，每个人走好一小步，就会迎来治疗领域发展的一大步。
对于MDT团队的建设，我认为临渊羡鱼不如退而结网。首先要向国内优秀的MDT团队取经；其次要将团队自身的每个环节都做好；我们既要依托指南，又不能拘泥于指南，为每位患者制定规范的个体化治疗方案。三九脑科胶质瘤的MDT团队将继续坚持不断的学习和交流，比如我们神经外科医生每周一次的手术视频分享，我们病理科教授定期的疑难病例解读，影像科定期的专题影像报告会，还有我们肿瘤综合治疗科定期的疗效反馈。我们深信只要一个病人立一座丰碑，患者性命相托，我们绝不轻言放弃。
肿瘤科 赖名耀教授
儿童神经肿瘤诊疗是贵院的一大特色，赖教授能否为我们介绍⼀下儿童胶质瘤和成人胶质瘤诊疗策略制定上有哪些差异以及需要注意哪些要点？
赖名耀教授：
儿童胶质瘤跟成人胶质瘤在流行病学上是有很大区别的，在成人胶质瘤中占一半以上的胶质母细胞瘤在儿童中发病率其实很低，儿童胶质瘤中约70%为1~2级胶质瘤，因此在儿童胶质瘤治疗中，我们大部分关注的是低级别胶质瘤的处理，儿童低级别胶质瘤的规范诊疗应该引起大家的重视。
此外，儿童胶质瘤的组织学类型虽然与成人是类似的，但其分子特征与成人胶质瘤有本质上的不同，儿童低级别胶质瘤往往出现RAS/MAPK通路的上调、BRAF V600E的点突变、KIAA1549-BRAF融合突变、及FGFR和NF1的突变，在成人胶质瘤中作为重要预后标记物的IDH突变在儿童中发生的概率不到5%。虽然儿童胶质瘤的预后相对较好，十年生存率可达94%，但要注意仍有2.8%的儿童胶质瘤在诊疗过程中出现中枢转移。基于上述特点，我们在儿童胶质瘤治疗策略制定上就需要考虑更多因素，尤其是功能的保护、治疗相关近期和远期的毒性、肿瘤对儿童身心长发育的影响等。
总而言之，儿童神经肿瘤的诊疗更需要多学科团队的讨论，我院在2016年成立儿童神经肿瘤诊疗团队，在原有成人神经肿瘤MDT团队的组织架构上增加了康复、神经心理、神经内分泌、营养干预等团队，并建立档案对患者进行终生随访管理，希望在治疗肿瘤同时，让患者身心健康地成长，更好地回归家庭、回归社会。
病理科 李海南教授
分⼦病理检测的广泛应用极大推动了胶质瘤个性化治疗的发展，也使病理科在胶质瘤诊疗中的重要地位逐渐凸显出来，请李教授介绍⼀下贵院在胶质瘤分子诊断的经验、体会并谈谈病理诊断在胶质瘤MDT诊疗的价值。
李海南教授：
2016年以后，胶质瘤病理诊断开启了组织学加分子遗传学的整合诊断模式，至此胶质瘤的病理诊断进入了无分子不诊断的时代，对比传统的单纯组织学诊断，分子诊断作为胶质瘤的重要补充，使整合诊断更能揭示肿瘤的本质，能够更准确的评估预后，更加得到临床的认可。在诊断实践中，我们应该做到应检尽检，针对不同的肿瘤检测不同的项目，通过与临床充分沟通，帮助临床更好的管理患者。但要注意目前胶质瘤诊断还是基于组织学的整合诊断，分子病理检测是不能够脱离组织学的，不能单纯根据分子检测去评估肿瘤，这是对分子检测作用的过度夸大，分子检测对预后的预测一定是基于组织学对胶质瘤的定性。
随着胶质瘤的诊疗对精准病理诊断需求的增加，病理诊断在MDT诊疗中的地位逐渐凸显，其价值主要体现在三方面：首先，病理诊断是为临床服务的，临床要基于病理报告制定下一步治疗方案并做预后评估；其次，通过积极参与MDT活动，也让病理科医生了解到病理诊断是需要和临床影像表现结合起来，才能够更正确的认识疾病的本质；第三，在MDT的活动当中，病理科医生能够跟临床更加紧密的协作，更常态化的交流，更及时的沟通，才能更好的凸显各个学科的价值，最终造福于患者。
影像科 成丽娜教授
随着影像学技术⽔平的发展，不断有新的影像学标志物应用于不同类型和级别胶质瘤的诊断鉴别，为胶质瘤 MDT 诊疗提供更精准的诊断依据，能否请成教授为我们简单介绍⼀下这方面的进展。
成丽娜教授：
实现神经肿瘤的精准治疗一直是影像学的前进方向，随着影像检查技术的进步，现在确实比之前能够进行更多的影像挖掘，如今的发展大概经历了三个阶段：第一个阶段主要是影像技术的进步，除了常规的平扫、增强，我们更多的在临床上使用功能成像，如弥散加权、灌注、波谱，在肿瘤的定性、分级、复发等方面的诊断准确率有了明显提高。第二个阶段是对影像数据更多的量化，如脑血流量、ADC、Cho/Cr等等，这些参数能够一定程度上预测神经肿瘤预后，也有助于临床治疗策略的制定。第三个阶段是计算机辅助技术的应用，使用计算机进行不同的图像分割，总结大量影像数据特征，建立预测模型，是影像诊断不再是单个影像医生的判断，而是基于模型的判断。例如肿瘤甲基化模型的预测，据报道准确率已经达到72%，这对临床诊疗是有一定帮助的。影像学的发展也还存在一定挑战，就是数据的统一性，以及样本量的问题。因此，我们也在不断地积累自己的经验，不断地把这些新的进展应用到临床中，为胶质瘤 MDT 诊疗提供更精准的诊断依据。
