“老生常谈”颈动脉狭窄：CAS vs CEA——20个RCT研究的主要及次要结局分析 - 脑医汇 - 神外资讯

这20项随机对照试验提供的重要数据已经或将会指导指南的制定和实践政策层面的影响。对于有症状的患者而言，CAS较CEA围手术期死亡/脑卒中发生率显著升高。

——摘自文章章节

【REF: Batchelder AJ, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):479-493. doi:10.1016/j.ejvs.2019.06.003】

研究背景

对于颈动脉狭窄的手术干预方式，应选择CAS（颈动脉支架植入术）还是CEA（颈动脉内膜剥脱术）一直存在争议。CEA在治疗颈动脉狭窄已有数十年历史，治疗效果已得到充分肯定，但仍存在一定的手术风险及并发症。CAS作为一种新型的治疗手段，已有初步结果显示其治疗效果不亚于CEA。然而，关于治疗效果的优劣评估，目前国际上已有的几个前瞻性对照研究结果不尽相同，近期，英国莱斯特血管研究所的Batchelder等在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》杂志上发表了一项综述，该文对20项比较颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架植入术（CAS）的随机对照试验（RCT）进行主要和次要结局分析，进一步评估这两种术式的优劣性。

研究方法

研究者对于1998年至2019年发表的相关文献进行检索，共纳入20项RCT（126份文献）的数据进行了荟萃分析（图1）。

图1. 比较颈动脉支架置入术与颈动脉内膜剥脱术的随机对照试验的系统评价和荟萃分析声明（PRISMA）流程图

研究结果

与CEA相比，在涉及3467名无症状患者的7项RCT和涉及5797名症状患者的10项RCT中，CAS治疗后的30天死亡率/卒中率显著升高（图2-5）。

图2. 在7项随机对照试验（RCs）中，在3467例无症状患者中比较CAS与CEA的30天结局

图3. 在3项随机化>500例无症状患者的随机对照试验（RCT）中，比较CAS与CEA的30天结局

图4. 在10项纳入5797名有症状患者的RCT中，对比CAS与CEA的30天结局

图5. 在4项随机化>500例有症状患者的RCT中，比较CEA与CAS的30天结局

其次，排除手术风险后，CEA和CAS 9年时的晚期同侧卒中率都约为4%，说明CAS的远期治疗效果与CEA相同。研究还显示，可通过分别筛选更合适的患者进行手术，从而减少CAS后的手术死亡/卒中，例如，对以下患者进行CEA：（i）>70岁的有症状患者（表1）；（ii）在症状发作的14天内进行干预；和（iii）预测CAS术后卒中风险较高的情况（如节段性/远端斑块，斑块长度>13mm，白质损伤[WMLs]，可能需要2个或以上支架。CAS术后新发WMLs更常见（CAS vs CEA，52%对比17%）（表2），且与晚期卒中/短暂性脑缺血发作的发生率更高（23%对比9%）相关，但无证据表明新发WMLs与晚期认知功能障碍相关。CAS术后发生再狭窄（狭窄程度为10%）更常见，但不增加晚期同侧卒中概率（表3）。而CEA术后再狭窄（狭窄程度为70%~99%）则与晚期同侧卒中显著相关（图6-7）。

表1. 在EVA-3S、SPACE-1、ICSS和CREST临床试验内随机分配的有症状患者中，年龄对30天死亡/卒中的影响

表2. 有症状患者CEA和CAS后新发急性和持续性脑白质损伤的发生率：一项国际颈动脉支架植入研究亚组分析

表3. 荟萃分析：4289名有症状患者CEA和CAS的5年卒中率（不包括围手术期风险）

图6. 在5项随机对照试验中，CAS后发生无症状再狭窄≥70%或无再狭窄>70%与晚期同侧卒中风险之间关系的森林图

图7. 在8项随机对照试验中，CEA后发生无症状再狭窄≥70%或无再狭窄>70%与晚期同侧卒中风险之间关系的森林图

研究结论

这20项随机对照试验提供的重要数据已经或将会指导指南的制定和实践政策层面的影响。对于有症状的患者而言，CAS较CEA围手术期死亡/脑卒中发生率显著升高。排除手术风险，9年随访提示无论CEA抑或是CAS晚期同侧卒中发生率约4%，为了改善10年生存率应当有效预防围手术期卒中/心肌梗死的发生，需要强调更好的风险因素控制和最佳药物治疗方案。CAS再狭窄率似乎更高一些，但这不增加晚期同侧卒中率；CEA术后再狭窄率相对低，但70%-99%的狭窄程度与晚期同侧卒中显著相关。随着CAS技术的改进以及通过合理筛选合适的手术病人，未来将大大减少CAS术后的死亡率/卒中率，这将改善CAS的总体长期获益。

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