一首定场诗之后啊，开始咱们今天的套筒帮传奇。今天咱们说一个6个月大的小毛头的故事。其实这小家伙没那么大，他是怀孕7个月早产出生的，所以到我这儿的时候，虽然是出生6个月，但足月年龄只有3个月。

初次见面，看着他妈妈抱着他，脑军医差点脱口而出一句小沈阳的经典台词，“大姐，你这猴搁哪儿买的？”。这小子头大（脑积水）、脸小、眼睛突（颅高压突眼），细胳膊细腿（营养不良），趴在妈妈怀里，可怜兮兮地吃手指，活脱脱一个小猴子。

小毛头的前囟膨隆（凸起），张力很高，明显有颅内高压，所以才有食欲不振，并引起了营养不良。右侧颞部有个手术伤疤，是以前做分流手术留下的。头皮下的分流管部件把头皮撑得很薄了。

说起这小毛头，可真是个苦命的娃啊。母亲怀孕7个月的时候早产出生。生下来就抢救。搞了两个月后好不容易捞回来，结果一做磁共振，发现脑室里有情况。当地医生和孩子父母说是脑室内恶性肿瘤，治不了了，建议放弃这个孩子。

其实，从这磁共振片子看，弥散加权成像（DWI）病变是高信号，因此，脑室内不是肿瘤，而是出血（磁共振上出血和肿瘤确实比较难分辨）。幸亏，小毛头的父母坚持抢救，没放弃这孩子，他还是活下来了。

刚出院两个月，父母发现这孩子头围大，囟门鼓，便又做了个磁共振。片子出来，大事不好，这叫才出虎穴，又入狼窝。

小毛头双侧脑室扩大，伴有脑室额角和枕角的间质水肿，这明显是得了脑积水了。而且，双侧脑室还不一样大，右侧更大一些，所以还有可能左右两侧的脑室之间也不相通。这脑积水是由于颅内脑脊液循环通路受阻或是分泌-吸收不平衡，造成脑脊液过多，引起颅内高压。打个比方，这就是脑袋里的堰塞湖。

小毛头的父母当即带着他去了一家儿童医院求医，很快，医生给他做了右侧脑室-腹腔分流术，用一条硅胶分流管将脑脊液从脑室内引入腹腔。

刚刚手术完毕的时候，效果还不错，囟门凹陷了，说明颅内高压已缓解。

可是，好景不长，一个月后，囟门又鼓了，说明脑积水复发。于是，又在儿童医院做了一次手术，调整这条分流管。这次更快，不到一个月，脑积水又复发了。

这下子，小毛头的父母差点儿崩溃，最后抱着试一试的想法，带着小毛头找脑军医来了。

脑军医看了这孩子，是有点儿复杂，但是没关系，先上本帮套路：3D SPACE加虚拟内窥镜。

从轴状位3D SPACE片子上看，右侧室间孔完全梗阻，左侧室间孔通畅（有流动伪影），这就可以解释为啥他右侧脑室比较大了。

如果经验有限，二维片子不太好下结论，咱们还可以用虚拟现实和虚拟脑室镜来帮忙（红色箭头指示双侧的室间孔，可见左侧室间孔通畅，右侧室间孔梗阻）。

矢状位片有些古怪。小毛头的中脑导水管通畅，但是有小脑扁桃体下疝畸形，所以也有可能造成脑积水。

这下知道脑室系统内有两处“堰塞湖”，梗阻部位一处位于右侧室间孔，另一处位于四脑室流出道及后颅窝，总体上仍然属于梗阻性脑积水。按照套路，梗阻性脑积水首选内镜造瘘治疗。对于这例，右侧室间孔成形必须要做，如果室间孔成形不成功，后备方案是透明隔造瘘。接下来，三脑室底造瘘也需要做，但要考虑到伴有小脑扁桃体下疝畸形的病人，后颅窝张力比较高，三脑室底造瘘后，脑脊液有可能仍然无法通过小脑表面的蛛网膜下腔到达天幕裂孔，造成手术效果不好。因此还要加做终板造瘘，以便能让脑脊液向前经过额叶底面的蛛网膜下腔到达大脑半球的蛛网膜颗粒并被吸收。再之后还要加做双侧脉络丛烧灼和拔除分流管。这疏通“堰塞湖”的工序挺多，而所有的工作要通过一个小孔进行，难度也不小。

手术最终顺利完成了，最终手术名称叫做（请深吸气，然后一口气说出下面的手术名称）：经颅内镜，右侧室间孔成形，三脑室底造瘘，终板造瘘，透明隔造瘘，双侧脑室脉络丛烧灼，分流管松解拔除术。本想和大家分享手术视频，奈何多次审核不通过（我保证没有儿童不宜的内容），只能放出视频截图给大家分享啦。

内镜进入右侧脑室，证实了右侧室间孔完全梗阻，脑室内有大量出血后的铁锈样斑块。

右侧脑室枕角见到大量陈旧性出血铁锈样斑块。

使用接触式激光进行右侧室间孔成形。

右侧室间孔成形完毕，内镜由此进入三脑室。

接触式激光进行三脑室底造瘘成功，可以通过瘘口看到其下的基底动脉及分枝。

接着终板造瘘成功，可以通过瘘口见到左侧大脑前动脉（绿色箭头）及分枝。

透明隔造瘘成功，接着做了双侧脉络丛烧灼。

最后找到右侧脑室内的分流管，松解分流管粘连。

至此，脑室内工作完毕，再把原来的分流切口切开一小段，把分流管拔了就行了。

术后小毛头恢复很快。头围缩小，囟门张力下降，食欲和精神也明显好转了。术后一周，伤口顺利拆线。复查头颅磁共振证实室间孔、三脑室底及终板等处造瘘口通畅，脑积水已缓解。

手术以后，脑袋小多了。

出院那天，脑军医抱着小毛头来了张合影，感觉还是像抱着个小猴子。

小毛头的坎坷求医路总算是走完了。这小家伙也是命大，先是早产，然后险些被诊为“恶性脑瘤”而放弃，再然后因脑积水两次做分流手术，最终还是按本帮套路，做出了正确的决策，得到了有效治疗。衷心希望他以后顺顺利利，求医路上走过的最远的路，就是本帮的套路，那就好啦。也请各位看官注意此类脑积水病人，不要轻易放弃。不管病情多复杂，只要化繁为简，先上本帮套路仔细评估脑室内情况，再制订相应的治疗方案，都能取得较好的效果。最后，还有一言相赠，有道是，“The best shunt is no shunt.”，对婴幼儿，还是应该尽量避免使用分流管，以避免以后的很多麻烦。

今天的故事就讲到这里。以后还有更精彩的故事，各位看官请继续关注。再见！