颈静脉孔区后外侧入路解剖step-by-step - 脑医汇 - 神外资讯

理解颈静脉孔区的手术入路，首先应区分大体的手术轴向或视角。神外最常用的是后外侧和后内侧两个视角，ENT耳科则相对更为侧方和侧前方，经鼻经口是前内侧视角（具体参见《前世今生：颈静脉孔区入路》）。

颈静脉孔、枕骨大孔区其实可以与椎管相类比：如果将枕骨大孔比作椎管，颈静脉孔就好比椎间孔，颈内静脉系统通过颈静脉孔沟通颅内外，如同椎管内的静脉丛通过椎间孔沟通椎管内外，后组颅神经也因此类似于脊神经。那么，枕骨大孔背侧的病变，就如同椎管背侧的病变一样，只需打开枕骨大孔中线处后缘（C0，如同椎板中线部位）即可暴露，即所谓的后正中入路；随着病变在枕骨大孔内从背侧移向腹侧，需要打开的枕骨大孔范围也需要向外侧转移，即磨除髁窝，形成所谓的远外侧入路；当病变位于枕骨大孔正腹侧，那么需要磨除一部分枕髁的后内侧端以获得最大的从后外指向前内的视角，即远外侧入路部分经髁扩展；上述入路归根到底都是主要处理枕骨大孔内（类似于椎管内）的病变。而对于颈静脉孔区，目标区域与上述是有本质改变的，就如同针对的是椎间孔而非椎管内，即目标区域本身是外侧而非中线。处理这一外侧区域，可以选择从中线指向外侧的视角，也可从外向内由体表直面病变。对于颈静脉孔，从中线指向外侧的入路，即神外的远外侧入路髁旁扩展，通过从后向前磨除枕骨颈静脉突以开放颈静脉球的下后壁；另一入路是神外的乙状窦后入路颈静脉球上扩展，通过硬膜内磨除颞骨颈内突以开放颈静脉孔的前内侧顶壁（锥形窝顶壁）。由此可见，远外侧髁旁扩展，虽属于远外侧入路体系，但目标已发生了根本的改变，因此不属于枕骨大孔区的手术入路。上述两个入路都打开了颈静脉孔区的后内侧视角。从外向内直面颈静脉孔的入路，即ENT的FischA入路，通过从正侧方切除外耳道、乳突、鼓骨、茎突、迷路下岩骨、枕骨颈静脉突，并向前移位面神经，从而获得正侧方或稍前侧方的视角，并可直视颅颈交界的颈内动脉。

本文要展示的颈静脉孔区后外侧入路，则是介于上述两大视角之间，解决了单纯后内侧视角无法显露颈静脉孔外侧面的局限，但又具备了后内侧视角处理后颅窝和颅颈交界硬膜内的优势，同时规避了正侧方视角下面神经移位和外耳道切断的损伤，另外联合高颈部的暴露，成为目前神外处理这一区域病变尤其是鞘瘤和脑膜瘤的主要入路。在神外文献中，这一入路常见的名称是耳后经颞入路（Rhoton）、极外侧入路（Sekhar）、juxtacondylar入路（George）、前外侧ELITE（Fukushima）等。需指出的是，该入路相对于枕骨大孔的远外侧体系来看，视角更加由外向内，故神外习惯上也将其归为颅颈交界区的极外侧入路，但必须时刻明确，手术目标区域已不再是中线而是外侧；而极外侧入路仍可通过广泛地切除枕髁和C1侧块处理位于中线处的病变。

接下来则应进一步根据该视角上的“障碍物”，将入路分解为针对各个解剖区域的“亚入路”，本文就将按照个人的理解和习惯，将颈静脉孔区后外侧入路分解如下：

高位颈侧方区域——暴露颅外的颈内静脉及其毗邻
乳突与岩骨区域——暴露颅内的乙状窦并开放颈静脉孔上外壁
枕髁与髁旁区域——开放颈静脉孔后下外壁从而沟通颅内外颈内静脉系统

上述三个区域的解剖是逐层深入、交替进行的。每个区域版块又可延展，独立完成一些特定的术式：例如，高位颈侧方区域可进行面-舌下神经替代移植术（本文将进行展示）、颈动脉内膜剥脱术（CEA）、茎突截断术、咽旁间隙肿瘤切除术等；枕髁与髁旁区域可进行舌下神经沟通性鞘瘤切除术、椎管外型C1/C2脊神经鞘瘤切除术、以C1横突和C1前结节为核心的包饶VA的脊索瘤切除术等；乳突与岩骨区域则可进行乙状窦前迷路后、经迷路入路处理岩斜区肿瘤以及各种ENT侧颅底术式处理颞骨中耳病变等。

以下便是看图说话，step-by-step分解颈静脉孔区后外侧入路。在高位颈侧方区域另进行了面-舌下神经/颈袢前根-舌下神经双替代移植术，此为目前我科李世亭教授力推的面瘫修复改良术式。完成颈静脉孔暴露后，另尝试了“硬膜间”颈静脉球移位技术，该技术尚未见文献报道，仅初探其解剖可行性，并体会了颞骨颈内突在该视角下的意义和岩骨段ICA的暴露特点。

标本操作中，由于本人水平有限，无法做出Rhoton式的精美解剖，但尽可能保留各处软组织和筋膜，强调对其的处理，也许反而更内还原真实术中的情形。

图1.一例左侧标本的体表定位和皮肤切口。体表最重要的骨性标志有乳突尖（MT）、下颌角（MA）、颧弓（ZA）和颞线（TL），软组织标志为胸锁乳突肌前缘（amSCM），根据乳突尖和下颌角可定位出二腹肌后腹（PBDM），其上端前方为面神经（VII）颞骨外段，下端后方为舌下神经（XII），体表常可见到颈外静脉（EJV）走行，标记后在切皮时可防止意外出血。耳大神经（GAN）通常走行于EJV上方。乳突后沟、颞线等可定位乙状窦、横窦走行。单独进行面-舌下神经替代移植术时，黑色切口（incision 1）即可，颈静脉孔区入路则需继续向上延伸（incision 2）保证乳突的充分显露，若要联合乙状窦后或远外侧入路，切口向后的弧度应更大。此标本先按切口1进行。

图2.切开皮肤和皮下脂肪，下半部有颈阔肌（Platysma）覆盖，其与颈浅筋膜（SCF）、面肌/SMAS层等相延续，其深面可见颈深筋膜浅层（sDCF），又为此处胸锁乳突肌的封套筋膜（参见《茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（上）》），两者之间隐约可见颈外静脉和而大神经。

图3.切开胸锁乳突肌（SCM）的封套筋膜（investing layer），向前翻开皮瓣，分离出胸锁乳突肌的前缘。封套筋膜作为颈深筋膜浅层（sDCF）的一部分，同时构成了腮腺筋膜的后壁（pwPF），注意尽可能保留腮腺筋膜后壁完整，减少腮腺组织疝出阻挡术野。可见较为粗大的颈外静脉（EJV）和游离的耳大神经（GAN）、枕小神经（LON），若这些结构位于切口下部，则可尝试保留，但若骑跨切口中上部，则往往需牺牲。GAN可作为神经桥接移植的供体神经，LON一般很少如此低位出现。此时乳突尖（MT）表面覆盖有肌肉腱膜，并非骨膜下分离。

图4.反L形离断SCM在乳突尖（MT）的附着（红色虚线），并从MT尖端向下沿SCM前缘（白色虚线），分离肌肉与其深面的茎突隔膜。这样的腱膜切开有利于术后的肌肉解剖复位。LON已作切断。

图5.贴着胸锁乳突肌内表面和茎突隔膜之间的间隙，将肌肉瓣向后牵开，此肌瓣内包含胸锁乳突肌和头夹肌。茎突隔膜（SD）属颈深筋膜浅层结构，此图已经将其部分去除，从而露出其深面的枕动脉（OA）。此例标本头最长肌（LgC）位于SD和OA深面，故未连同肌瓣翻开，若其位于OA和SD浅层，则也为翻开肌瓣的一部分（见下文标本2）。二腹肌后腹（PBDG）表面的SD也已去除，其为该术式中最重要的定位标记之一，需将其360°游离，以按需牵开。乳突已作骨膜下暴露。实际术中，下方牵开器前齿的位置不应放置在此处，否则易损伤腮腺内的面神经。

图6.暴露面神经腮腺内主干。二腹肌后腹前缘的上端可作为面神经主干的定位标志（详见《寻“根”之旅——面神经颅外段主干的精准暴露》）。当二腹肌后腹较为发达粗壮时，可将其向后牵开以增加操作空间。切开此处的腮腺筋膜后壁，钝性深入腮腺内，通常在耳后动脉（PAA）的深面即可暴露与之垂直走行的面神经颅外段主干（FN(e)），循其向外分离可暴露腮腺内分叉后的颞面干（TFd）和颈面干（CFd）。稍后需进一步磨除部分乳突尖，逆向延长面神经主干近端的长度。

图7.暴露舌下神经和颈袢。将二腹肌向前牵开，显露其深面的茎突舌骨肌（SHM）。二腹肌后腹下端和茎突舌骨肌下端相近处，是定位舌下神经远端（白色虚线）最理想的标志，松解此处的颈深筋膜，即可轻易暴露由垂直转向水平走行的舌下神经（XII）。此处往往有舌静脉（LV）垂直跨于舌下神经浅面，游离该静脉，可继续向前增加舌下神经远端游离长度，对无张力吻合意义重大。第二步，沿舌下神经远端，逆向暴露（红色虚线）其与颈袢前根的分叉部，此处常有枕动脉发出的二腹肌支（Br.SCM）跨于神经浅面，无需将血管离断。继续向上暴露分叉上方的神经总干，其解剖变异较大，与颈内静脉的关系不恒定，该术式由于需保留颈袢，故神经分叉部为上折舌下神经的最高限制点，更上方的总干无需过多暴露。第三步，由分叉部沿颈袢前根（AC）上端，继续向下暴露，可轻松获取至切口下后缘的充足长度（黄色虚线）。

图8.磨除部分乳突尖（白色虚线），松解其深面致密且肥厚的肌肉腱膜和茎乳孔区（SMF）筋膜，可显露出被乳突尖遮盖的二腹肌后腹上部前缘（绿色）和其前方的面神经颅外段主干近端（黄色），该步骤可逆向延长暴露1~1.5cm的面神经主干，对于无张力吻合意义重大。

图9.于茎乳孔处切断面神经近端。

图10.提起二腹肌后腹，将面神经主干（红色虚线）从其深面向下翻转。离断舌下神经（黄色虚线）和颈袢前根（白色虚线）的远端，前者拟向上翻转（黑色箭头）与面神经吻合，后者拟向前移位（白色箭头）与舌下神经远侧残端吻合。

图11.已将舌下神经远端切断并向上翻转，仍使其从各血管的深面穿行（黄色虚线），从而可避免血管的离断。舌下神经上翻的限制点为其与颈袢前根的分叉部，此处的筋膜应充分松解，必要时进一步切开神经外膜，以减少神经翻转后的锐角卡压并进一步增加舌下神经上翻的长度。

图12.已将颈袢前根远端切断并向前移位（白色虚线），与舌下神经远侧残端对接，穿行的层面同样位于血管深面。

图13.面-舌下神经/颈袢前根-舌下神经双替代移植术整体术野，同时显露XII-VII和AC-XII两个吻合口（虚线圆圈）。

图14.另一例左侧标本，采用切口2以扩大对颞骨的暴露。与上例同样的方法L形（黑色虚线）切开乳突肌群的肌腱，与上例不同的是，此例枕动脉（OA）走行于头最长肌（LgC）深面，故肌瓣包含了头最长肌。沿颈深筋膜浅层/茎突隔膜（sDCF/SD）分离并向后掀开肌瓣。去除大部分筋膜，打开部分颈动脉鞘，显露IJV、XI、XII、下颌后静脉（RMV）、面静脉（FV）、OA等。可扪及乳突尖（MT）下方的C1横突（C1TP）。OA深面隐约可见头上斜肌（SOC）。二腹肌后腹前方的腮腺筋膜后壁已打开，暴露出VII和PAA。另拟垂直于L形切口水平支向上（黑色虚线）切开乳突区筋膜和颞肌。个人认为此处的水平切口不应与上项线（SNL）重叠，因为SNL处的筋膜最菲薄，关颅时难以严密缝合。

图15.骨膜下暴露出乳突和枕-乳-顶-鳞交界区域骨质。乳突上嵴-颞线（supramast. crest-temp. line）隆起于骨面，是颧弓向后的延续，继续转折向上延续为颞上线，为颞肌附着线，也大致对应中颅底平面。外耳道后上壁可见道上棘/Henle棘（Sp. Henle），其深部大致对应面神经鼓室段。外耳道后壁延长线与上述两者围成道上三角/MacEwen三角（MacEwen tri.），对应鼓室窦。鳞状缝（Sq.S）与颞线交点、鳞状缝与顶乳缝（Pa.Ma.S）交点基本位于同一区域，大致对应岩骨嵴后端、横窦-乙状窦交角前缘。保留乳突后方的SD，其深面隐约可见乳突导静脉（MEV），沟通枕静脉和乙状窦。清理SOC表面的筋膜。

图16.极外侧视角暴露颅颈交界区。骨膜下剥离枕骨骨膜，显露星点（As.）、枕乳缝（Oc.Ma.S），向下显露出下项线垂直部（INLv），由此处剥离头上斜肌附着并向后下方掀开，从而打开枕下三角，显露深面的头后大直肌（RCPMa），枕下三角内的脂肪垫暂予以保留。沿下项线和枕乳缝继续向前下方作骨膜下暴露，从C1横突（C1TP）开始由外向内、从下向上沿C1后弓（C1PA）作骨膜下暴露，由此可勾勒出覆盖着致密筋膜的由枕髁与C1侧块构成的寰枕关节（AOJ），椎动脉及其静脉丛、C1神经根等结构也被此层筋膜覆盖。此区域的外侧借头外侧直肌（RCL）与IJV相分隔。二腹肌沟（DG）处的肌肉筋膜以及乳突导静脉附近的骨膜暂予以保留。

图17.继续极外侧视角暴露颅颈交界区。a到b，从外向内分离出椎动脉（VA）穿出C1横突孔上方的V3水平段，这种暴露VA的方法以C1横突作为初始标志并从外向内暴露，不同于常规远外侧入路体系中基础型和经髁扩展型从内向外以C1后弓椎动脉沟（J-groove）为标志，最后再寻找C1横突的方法（参见《远外侧入路解剖step-by-step（下）》），根本差异即在于文首提到的视角和目标的改变。进一步骨膜下剥离可显露枕髁后方的髁后导静脉（PCEV）管外口，寰枕关节（AOJ）囊表面的纤维膜与骨膜层延续，暂未剥离。头后大直肌（RCPMa）沿下项线垂直部（INLv）附着。c，若要显露枕骨大孔缘（FM），则可沿INLv离断RCPMa以下翻。

图18.完壁式乳突切开，保留外耳道。a-b，沿二腹肌沟、颞线、外耳道后壁大致围成的三角进行乳突皮质骨切开，取下皮质骨以术毕时复位。均匀磨除乳突气房，术腔整体均匀下降。c，首先轮廓化乙状窦（SS）和颞底硬膜，去除覆盖的薄层骨板（MFP）。d，于MacEwen三角深面暴露鼓室窦（A），其内可见砧骨短脚（I），由此定位面神经管、半规管的深度，砧骨短脚指向面神经第二膝方向，可作为面神经乳突段上端的重要定位标志。

图19.显露面神经管乳突段（FN(m)）、骨性迷路半规管（L）和迷路下间隙（infra.lab.）。a，继续磨除气房，将术腔整体下降至砧骨短脚平面，牵开颞下、乙状窦前硬膜可见岩骨嵴（PR），乙状窦前可见内淋巴囊（ES）。b，磨除乳突尖内的骨质，轮廓化二腹肌嵴（DR），其前缘用以定位面神经管乳突段的下端，结合砧骨短脚，即可定位面神经管的走行和深度，沿神经走行方向逐渐蛋壳化面神经管。由于本入路的视野较FischA入路靠后，故通常无需开放面神经前方的面隐窝，但当中耳受侵犯时除外。进一步磨除迷路周围气房，磨除的基本原则即根据骨质的颜色和质地，磨除松质骨，保留密质骨。迷路与二腹肌嵴之间的骨质构成迷路下乙状窦水平部和颈静脉球的外侧骨壁。c，至此的整体观，头上斜肌和枕动脉暂时复位。

图20.最大程度暴露乙状窦前硬膜-Trautmann三角（PSD-Trautmann tri.）、后颞下的中颅底硬膜（MFD）以及两者平面的相交线，即岩上窦后段（SPS）。

图21.a-b，磨除迷路下骨质，逐渐显露乙状窦水平部（SSh）和颈静脉球（JB）的外侧壁。c，随着此部分岩骨磨除的深入，下部会再次进入松质骨内，位于颈静脉球的后下方（retro/infra.JB），此部分骨质为枕骨颈静脉突（JP）的外上部而非岩骨，由此可见，经颈静脉突开放颈静脉球后下壁的方法，可从枕下沿枕骨髁窝由后内下视角进行（见《远外侧入路解剖step-by-step（下篇）》），也可经乳突经岩骨迷路下由外上方视角进行。上部则为岩骨（PB）的颈静脉球上区域（supra.JB）。

图22、a-c依次去除乳突尖残留骨质（MT）、二腹肌后腹（PBDG）和大部分头外侧直肌（RCL），将之前的极外侧视角和经乳突视角沟通，目的是能够在同一个视野下从不同角度显露并去除枕骨颈静脉突（JP），从后外侧开放颈静脉孔后壁以显露颈静脉球-颈内静脉移行部。

图23、a，沿着乙状窦后壁、底壁从髁窝向颈静脉突咬除骨质。b，已到达之前经乳突经岩骨磨除的深度，可见颈静脉突（JP）的后外侧断面（虚线双箭头），其内部为松质骨，其下内侧为枕髁（OC），仍有少量头外侧直肌（RCL）附着其下表面，阻挡颈内静脉上端的后壁。从后外侧继续磨除JP和髁窝骨质，开放髁后管（PCC），髁后导静脉经此与颈内静脉系统沟通。

图24.a-b，调整显微镜视角，更加从后向前观察，将最后一部分的颈静脉突骨质和头外侧直肌（白色虚线）切除。c，已完全开放颈静脉孔后外下壁，从后外侧完整暴露乙状窦-颈静脉球-颈内静脉全程。由于该视角较FischA视角更由后向前，故可避开面神经、茎突、鼓骨这些位于颈静脉孔正侧方的浅部结构的遮挡，这就是个人理解的神外和ENT对于颈静脉孔区暴露的最本质区别。

图25.a-b，若要暴露舌下神经管，则可继续沿髁窝深入，磨除枕髁（OC）上的舌下神经管（HC）和颈静脉结节（JT）层面的骨质，270°暴露HC前外侧段与颈静脉孔的汇合部。当然，也可进一步向后内侧磨除以暴露HC全程。需注意此处的经髁上扩展与远外侧入路经髁上扩展磨除的骨质范围和角度并不完全相同，原因依然是它们的视角和目标不同（参见《前世今生：颈静脉孔区入路（下篇）》）。c，切开HC骨膜层，去除包饶舌下神经（XII）的髁前导静脉，显露出舌下神经。

图26.若要处理寰枕关节附近的病变，也可将视角调整至该区域。a，该标本已彻底打开关节囊，剥除纤维结缔组织，显露枕髁（OC）和C1侧块（C1LM），打开椎动脉V3段（VA）周围的静脉丛袖套，可见C1脊神经腹侧支（C1vr）与VA伴行。b，切断C1vr翻向外侧，可见此例标本存在C1侧块和横突之间的骨桥连接解剖变异（虚线圆圈）。根据需要，可磨开C1横突孔将VA向后内下方移位，增加C1LM的显露。另外，也可将椎管前方的所有神经血管组织一起向前牵开，贴着C1侧块和横突孔前壁，进入高位颈椎前方的“danger space”或咽后间隙（参见《茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（下）》），处理累及椎管前壁或咽后壁的病变。

图27.若要处理累及咽旁间隙内的病变，则可在之前高颈部解剖的基础上，移除二腹肌后腹，进一步松解颈动脉鞘和茎突隔膜等颈深筋膜来源的筋膜组织。a，在IJV和ICA之间可见迷走神经（X），在ICA前外侧可见舌咽神经（IX）。茎突舌骨肌（SHM）和茎突咽肌（SPM）分别附着于茎突（Sty.）的外表面和后表面。咽升动脉（APA）从ECA和ICA之间发出上行。b，切除面神经下方的部分腮腺，可见茎突舌肌（SGM）附着于茎突前表面。ECA和下颌后静脉（RMV）从SHM和SGM之间的茎突舌骨肌前三角（见下文）穿破茎突隔膜，离开咽旁间隙的茎突后间隙进入茎突前间隙，因此，耳后动脉（PAA）是唯一从茎突前间隙发出、无需穿越茎突隔膜的颈外动脉分支。可见IX紧邻SPM后缘，并进入肌肉内。

图28.继续回到颈静脉孔区。a-d，磨除颈静脉球窝顶壁的岩骨骨质，呈穹窿状，故随着不断深入，可越过颈静脉球（JB）穹顶（吸引器下压），显露出拐至前内侧、指向下方的一个骨性突起，即颞骨颈内突（IJP，黑色虚线，意义见下文）。颈静脉孔顶壁与迷路之间为迷路下进入岩尖（PA）的通道。乙状窦前硬膜出现小破损，依稀可见脑池段的舌咽神经（IX）。d，进一步调整至近乎后方视角，下压JB，可见从IJP延伸出一致密膜性结构，即为颈内隔（IJS），其分隔JB所在的静脉部和前内侧的神经部（详见《颈静脉孔区的膜性解剖（上）》）。IJP的前内侧为锥形窝，内有蜗导水管开口（CA）。舌咽神经紧贴IJP前内侧从锥形窝跨越颈静脉孔，CA恰位于其上方。另可明确分别XII和XI的走行差异，XII是颈静脉孔外结构，目前已全程显露，而XI属于颈静脉孔内结构，仍被JB遮挡。

图29.“硬膜间”颈静脉球移位。a，向下牵开颈静脉球，可见其静脉壁与颈内隔之间似乎存在一潜在间隙。根据《颈静脉孔区的膜性解剖（上）》的理解，颈内隔是由骨膜层和脑膜层硬膜“融合”混杂的致密膜性结构，构成了位于后外侧的颈静脉球的前内侧静脉壁，也形成了位于前内侧的后组颅神经的神经外膜。这样的膜性属性本就与海绵窦外侧壁如出一辙。尖刀沿着上述间隙分离，尝试同时保护静脉壁和神经外膜，如同Dolenc入路处理海绵窦外侧壁一样（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性解剖（下篇）》），将颈内隔劈开。b，已沿此间隙上下贯穿，可见岩下窦汇入颈静脉球的断端（黑色虚线圈），这里的岩下窦离断与传统的切开颈静脉球外侧壁的情况完全不同，此处为静脉球外离断，而传统为静脉球内填塞。此处所见的颈静脉球破损并非分离造成，而是之前磨除顶壁骨质时磨钻不慎损伤。c，调整视角更为从后向前，观察颈静脉孔最外侧，此处紧邻茎乳孔内侧，去除此处残留骨质和软组织。e-f，继续分离此处的颈内隔“间”间隙，直至完全游离颈静脉球，其前内侧壁保留完整。g，整体观，颈静脉球完成后移位，移位所需空间为之前磨除颈静脉突和颈静脉结节所得。由此可直视被颈静脉球遮挡的颈静脉孔神经部，颈内隔（IJS）尚覆盖X和XI，颈内突（IJP）覆盖IX。IX-XI的空间排列，脑池段和颈静脉孔内均为从上到下，出孔后即同时转折向下，从前到后排列。XII本位于XI下方，但穿出舌下神经管与后组颅神经会和后，由于XI急转向后下，故XII走行到了XI的前方。

“硬膜间”分离颈内隔进行颈静脉球移位，是解剖中本人的意外发现，目前未见文献报道，这里仅仅初步展示了其解剖可行性，个人认为其潜在意义在于，当后组颅神经鞘瘤较小且位于静脉优势侧，想要保留静脉的同时直视位于其前内侧的肿瘤，该方法或许可以尝试。这不同于目前普遍的结扎牺牲静脉系统，切开颈静脉球外侧壁再处理肿瘤的方法；但也应承认，传统方法虽然有静脉回流相关风险，但由于肿瘤的压迫和其他静脉通路的代偿，往往并不引起严重并发症。

图30.a-c，切开覆盖X和XI的颈内隔（IJS），可见两者之间存在沟通（黑色虚线圈）。d，视角转向IX，可见颈内突（IJP，黑色虚线）和颈内隔阻挡其孔内段显露。IJP的前缘为颈内嵴（双虚线），继续向外侧延伸，将移行为颈动脉嵴（见下文）。颈内突和颈内嵴构成了锥形窝的后壁，前方有蜗导水管外口（CA）开放入硬膜内。

图31.清理颈静脉孔外口处IX附近的筋膜，松解位于其前方的颈动脉鞘（CS），露出咽旁段颈内动脉（ICA）上端。从骨性解剖来看，锥形窝位于颈静脉球窝的前内侧，颈内动脉管开口位于颈静脉球窝的外侧，锥形窝位于颈内动脉管开口的后内侧；而此处可见IX位于CS前外侧，由此可知IX孔内段必与ICA呈交叉关系，这对于ICA入颅处的暴露势必形成遮挡（见下文）。

图32.全程显露舌咽神经。a，再次聚焦颈内突（IJP），其前缘为颈内嵴（IJR）。b-c，去除颈内突。d，显露出颈内突前方的空间，即锥形窝（PF，蓝色区域），该窝与颈静脉球窝一起构成颈静脉孔的顶壁，向下敞开，舌咽神经跨行于此，故去除颈内突方可沟通舌咽神经的颅内外全程。而迷走和副神经更靠下方走行，不受颈内突遮挡。e，切开覆盖舌咽神经的硬膜。f，全程显露舌咽神经（红色-颅外段，紫色-孔内段，白色-脑池段）。锥形窝前壁的下缘向外侧延续为颈动脉嵴（CR），构成颈内动脉管外口的后缘。

图33.磨除颈内动脉管岩骨段后壁。a-b，将跨越ICA的舌咽神经向内侧移位，方可从后方继续暴露。c-d，磨除颈内嵴（CR）以上的颈内动脉管骨壁。黑色三角为附着于CR的位于颈内动脉管颅外开口处的致密纤维结缔组织。

图34.a，已开放颈内动脉管垂直段的下部，可见颈内动脉外的膜性组织不同（详见《颈静脉孔区的膜性解剖（下）》），咽旁间隙段（白色）由较为疏松的颈动脉鞘包裹（已去除），上端邻近颈内动脉管外口处筋膜明显增厚（黑色），进入骨性管道内，则由骨膜层（红色）包裹，内有静脉丛伴行。b，切开并下翻外口处的致密筋膜。c，切开管内骨膜层，并置入钩针。d，全程显露上述三段不同膜性覆盖下的颈内动脉。由于中耳未打开、半规管未切除、面神经未移位，故后外侧入路视角下无法进一步显露岩骨段ICA的水平部。

至此，该入路解剖完毕，硬膜未广泛切开，对于颈静脉孔区颅内外沟通性肿瘤，可随硬膜外肿瘤切除后的瘤腔进入硬膜内，也可经乙状窦前或乙状窦后的硬膜切口进入。

最后再整体回顾一下此入路，理解视角对暴露的影响。

图35.复位头上斜肌、枕动脉、二腹肌、乳突尖，高位颈侧方区域可分为三个茎突隔膜覆盖的间隙，从前内到后外排布：茎突舌骨肌前三角（prestylohyoid triangle，蓝色），位于SHM和SGM之间，该三角内穿梭有颈外动脉ECA及其所有分支（耳后动脉除外）；茎突二腹肌三角（stylodigastric triangle，绿色）介于前内侧的SHM和后外侧的二腹肌后腹之间。颈动脉鞘及后组颅神经均贴此三角走行，枕动脉和副神经跨越二腹肌后腹至下文第三个三角；外侧三角（lateral interval，黄色）：介于二腹肌后腹和胸锁乳突肌之间，副神经和枕动脉即经此走行（详见《茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（下）》）。常见的面-舌下神经替代移植术和CEA术都只需用到黄色三角即可，颈动脉鞘和后组颅神经上端的充分暴露则需利用绿色三角并最好移除二腹肌后腹。

图36.去除二腹肌和乳突尖，可显露颈动脉鞘及伴行神经，枕动脉为斜跨术野的主要血管分支。

图37.掀开头上斜肌，通过C1横突定位椎动脉、寰枕关节、头外侧直肌等重要结构，可获得颅颈交界区后外侧的视野，经髁上入路磨除颈静脉结节后部（白色虚线）可显露舌下神经管。去除其外侧的颈静脉突和附着的头外侧直肌，则可从后下外侧显露颈静脉球-颈内静脉移行部，此即为远外侧髁旁入路处理颈静脉孔区和寰枕关节附近的视角。进一步完成经乳突经岩骨迷路下的暴露，即可获得颈静脉孔后外上的暴露，连同乙状窦前的显露，即可处理颈内静脉系统全程。

图38.颈内动脉管位于颈静脉孔的前方，其外侧受茎突、面神经、中耳的阻挡。后外侧入路调整视角到更后方，向后移位颈静脉球和舌咽神经，或在实际肿瘤手术中随着颈静脉球和肿瘤的切除，则可顺着乙状窦和面神经管之间的操作间隙显露颈内动脉岩骨段垂直部后壁。但无法在早期控制颈内动脉来源的肿瘤供血，且难以处理肿瘤包裹或向上累及至水平部等更为复杂的情况，故采用该入路处理副神经节瘤时须千万慎重。

图39.视角调整至正外侧，则可显示乙状窦前的Trautmann三角硬膜（红色）以及后颞下的硬膜（绿色），两者之间为岩上窦（蓝色），后端汇入横窦-乙状窦交角形成窦脑膜角（SDA）。这是进行乙状窦前经天幕暴露幕上幕下岩斜区的视角。颈静脉球被部分遮挡，颈内动脉更无从观察。

图40.同样的解剖暴露，再次变换角度，则又呈现完全不同的结构。因此，体位的摆放、床头的旋转、显微镜角度的调整，对于纵深明显的颅底区域影响巨大。

以上仅是标本解剖操作中的个人体会，缺乏临床实践的验证，必定存在很多不足，期待指正，也期待早日有实践机会。

感谢解剖过程中郑璇、卫翔宇、陈正、汪学溢师弟师妹们的陪同和帮助。

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