近日笔者在浏览一篇介绍Juha教授利用“眶上外侧入路”夹闭眼动脉段动脉瘤的文章时，再次惊叹于Juha教授"Simple,clean,fast and safe"的高超技艺。虽然笔者于2019年5月参加过Juha教授举办的《第二届神经外科Juha大师国际班》，但是对于Juha教授独步天下的“眶上外侧入路”还仅是略知皮毛。于是笔者近日参考了《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》《眶上外侧入路无血快速开关颅技术单中心标准化操作流程》《Juha 精选手术视频专栏丨第8期：LSO Approach--眶上外侧入路》《神外3D入路眶上外侧入路解剖图集-step by step》等文章，制作了本篇学习笔记，希望能让大家从中领略到“眶上外侧入路”的精妙之处。
眶上外侧入路
lateral supraorbital approach
Romani等在翼点入路的基础上发展了一种比标准翼点入路更加简单快速的改良入路方法，他们称这种入路为“眶上外侧入路”或“外侧眶上入路”(lateral supraorbital approach，LSO)。
LSO入路开关颅简单、快速、创伤小，可替代Yasargil教授开创并推广的经典翼点入路处理前颅窝底、鞍区及鞍上肿瘤，前循环的血管性病变等病变。需要使用传统翼点入路手术的病灶，Juha教授大多采用眶上外侧入路。
适应症
LSO入路比翼点入路更偏额侧，其实质是利用了侧裂前方、额下外侧的颅底间隙。眶上外侧入路适用于除大脑前动脉远端动脉瘤以外的所有前循环动脉瘤，并可用于高位的基底动脉分叉处动脉瘤甚至基底动脉-小脑上动脉瘤。还可用在位于鞍区、鞍上、前颅窝底及蝶骨嵴的绝大多数病变。
该入路可以很好地暴露外侧裂前部，通过向后部和颞部扩大骨窗，还可以暴露外侧裂的远端。另外，通过调整骨窗位置，术者可以使暴露范围更偏向于额部或颞部，配合手术头位的精细调节，可以很方便地暴露几乎所有上述病变。
翼点入路仅保留用于估计术中操作空间不足。需要同时广泛暴露额叶、颞叶和岛叶时。比如前循环巨大动脉瘤。特别是大脑中动脉瘤。接近外侧裂的动静脉畸形。或者岛叶肿瘤。
手术步骤
1.体位：患者取仰卧位，上半身抬高15～20度，头和肩高于心脏水平以上，以降低静脉压，减少出血。头部下垂15～20度，并根据病变位置，头部向对侧旋转15-30度；一般前颅窝病变头部旋转角度大于鞍区病变。
头部以头架固定（Sugita四钉头架，它的弹力钩可以提供很好的牵引力）。最佳头位应该根据病灶位置进行个体化设计。术者需要在三维空间想象病灶位置和方向，然后再设计头位。通常，头向对侧旋转较传统翼点入路要少。如果旋转过多，颞叶将会遮盖外侧裂。
2.切口设计：切口位于发际内，尽量少剃发。起自中线，向外下方弧形至耳前1cm，颧弓上方2～3 cm，做一个8～10cm的弧形额颞皮肤切口。避免涉及颞浅动脉主干及其主要分支，防止面神经颞支损伤、减少颞肌剥离。
对于发际较高的患者，内侧切口可沿额纹走形。
面神经颞支通常有1～4支，在颧弓处，主要跨经颧弓下缘后1/3段，颧弓上缘中l/3段到达颞区。在经骨外眦点的纵线上，面神经颞支的第一分支（最后支）在骨外眦点上方不超过45mm处，其每支间隔为5-6mm左右，从骨外眦点上方45mm处向后下至关节结节处划一连线，该线以下的区域为面神经颞支分布区，故手术操作至该区时，应防止损伤面神经分支。
3.切皮肤前用利多卡因+罗哌卡因+肾上腺素生理盐水混合液分层(皮内及帽状腱膜层注射)局部麻醉浸润切口。减少头皮出血。
4.皮肌瓣作为一层(skin-galea-pericranium-muscle)切开。
另有文章建议：有颞肌部分的切口，切至颞浅筋膜，部分游离颞浅筋膜，暴露额骨及颞肌表面的颞筋膜。笔者不赞同此说法，因为可能增加损伤面神经颞支的机会。
5.用3～4个弹簧钩拉向额部，直至显露眶上缘和颧弓前部。
6.切口后缘用头皮夹止血。
7.用骨膜剥离子把颞肌从颞上线附着点分离。
8.用单极把颞肌从颞骨上进一步分离，并止血。
9.头皮拉钩牵开使肌皮瓣游离至眶上缘及额颧突。
10.在颞上线的后界钻一个骨孔，椎板咬骨钳咬除骨孔内板。
11.用弯头剥离子“Jone”分离颅骨和硬脑膜。
12.铣刀首先通过骨孔朝向额骨颧突弧形铣开骨瓣。然后自骨孔朝向颞骨弧形铣开。
13.骨窗范围取决于术者经验和习惯，骨瓣大小约5cm×3cm。骨瓣1/3位于颞上线以上，剩余2/3位于颞上线以下。
14.有时铣刀在蝶骨嵴处很难通过，移除铣刀底座，利用铣刀头线性磨薄剩余的连接部分（下图黄线部分）。
15.用铣刀在骨窗缘打数个用于悬吊硬膜的骨孔。
16.抬起骨瓣，折断骨瓣。
17.磨平蝶骨嵴外侧及蝶骨嵴前方的额底骨质。
18.磨除过程先使用高速磨钻，然后再使用金刚砂钻头。
19.通过“热磨”方法对骨源性出血进行止血。
20.使蝶骨嵴前方的前颅窝底尽可能平坦，以减少对脑组织的牵拉。
21.冲洗伤口，运用双极镊、速即纱和棉片进行伤口止血。
22.围绕蝶骨翼弧形剪开硬脑膜。
23.用3-0线将硬脑膜的边缘悬吊在切口周围的铺巾单上。
24.外敷棉片或明胶海绵，防止硬膜外渗血。
25.该入路可以很好地暴露外侧裂前部，通过向后部和颞部扩大骨窗，还可以暴露外侧裂的远端。另外，通过调整骨窗位置，术者可以使暴露范围更偏向于额部或颞部。
26.在外侧裂近端，从额底区域开始分离。首先释放基底池脑脊液，使脑组织松弛。
27.先暴露双侧视神经（Optic nerves），打开视交叉池的蛛网膜可释放部分脑脊液。
28.再打开视神经外侧的颈动脉池以进一步释放脑脊液。脑组织松弛后可根据病灶继续分离。
在遇到蛛网膜下腔出血、脑组织张力很高、基底池脑脊液很少等情况，可以通过打开终板以释放更多脑脊液。为了到达终板，需继续在额底沿同侧视神经向视交叉分离，因为缺乏操作空间这步分离容易导致并发症，需要提高显微镜放大倍数。用双极和吸引器轻轻牵拉额叶，到达位于视交叉后方终板。终板膜呈蓝灰色透明状，用双极尖端或合拢的弹簧剪刺破终板膜后，更多脑脊液从三脑室被直接释放出来。
29.该入路可良好暴露动眼神经、ON（视神经）、ICA（颈内动脉）、M1（大脑中动脉M1段）、A1（大脑前动脉A1段），CH（视交叉）。
30.举例：前交通动脉瘤，临时阻断，分离瘤颈。
31.顺利夹闭前交通动脉瘤。
总结
翼点入路的体位与眶上入路几乎相同，手术径路角度也一致，唯一不同的是翼点入路提供了一个更大的骨窗。
翼点开颅的主要缺点：切口长、骨瓣较大，需要广泛地磨除蝶骨嵴等颅底骨质及颞骨，无效开颅较多；且该入路步骤繁琐，开关颅时间长，出血多。该入路会造成颞浅动脉主干或分支的损伤及颞肌过度剥离，容易造成颞肌萎缩，术后影响美观及咀嚼功能。硬膜外血肿及面神经颞支损伤的发生率高。
眶上外侧入路优点：颞部切口止于耳上颧弓上方2～3 cm，术中将皮肌瓣整块一起翻开，颞肌只需要切开其前部一小块，不必像翼点入路那样切口止于颧弓水平耳屏前方，从而最大程度减少了颞肌剥离及损伤。术中不会损伤颞浅动脉主干及其主要分支，避免了术后出现颞下颌关节运动障碍、咀嚼和张口功能破坏及迟发性肌肉萎缩。面神经颞支无需暴露、分离或切断，因而可以很好地保留。同时，较小切口和骨瓣使得关颅也很便捷。
该入路开关颅快速、简单。开颅阶段：切皮到打开硬脑膜15～20 min；关颅阶段：开始缝合硬脑膜到缝皮结束15～20 min)，出血量极少，术野干净整洁，从而极大地缩短了手术时间。
最后笔者想强调一下：“技术”与“理念”是两码事，因此不仅要掌握LSO入路的开颅技术和方法，更要领会Juha教授Simple,clean,fast and preserving normal anatomy手术理念。对于神经外科医生，最重要的是在手术中真正的去践行此理念。
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