王中  神经外科

苏州大学附属第一医院神经外科科主任

江苏省医学会神经外科学分会候任主任委员

苏州大学附属第一医院脑胶质瘤

MDT团队发展历史

苏州大学附属第一医院脑胶质瘤

MDT团队主要专家

王中教授 神经外科

门诊：周二上午平江总院/

周三上午十梓街院区

周菊英教授 放疗科

门诊：周一全天十梓街院区/

周四全天平江总院

黄煜伦教授 神经外科

门诊：周一全天十梓街院区/

周三下午十梓街院区

胶质瘤专病门诊

徐晓婷教授 放疗科

门诊：周三全天十梓街院区/

周五全天平江总院

王希明教授 放射科

干文娟教授 病理科

门诊：周一全天十梓街院区/

周五全天平江总院

（苏州大学附属第一医院王中教授采访）

王中教授：

首先我觉得胶质瘤MDT这项工作不是要不要做的问题，是一定要做的问题。第一，从各科主任到下面从事胶质瘤研究的医生，必须要认清MDT在胶质瘤治疗当中所起的作用。第二，要定期的开展MDT的活动，尤其对一些疑难的病人需要大家的参与。第三，MDT不光是在自己医院活动，要把全地区带动起来，我们经常会到我们的县级医院或者其他地区做巡回的演讲，介绍我们的经验。另外我们也会做省外院系的联系，让绝大多数胶质瘤患者经过我们MDT专家的集体讨论，得到最佳的治疗方案。

王中教授：

（苏州大学附属第一医院周菊英教授采访）

我们MDT团队的工作相互之间的协作是非常重要的，整个工作的质量我觉得取决于我们力量最薄的环节。在这个方面的话，整个苏大附院各个科室还是比较平衡的，比如说像脑外科、放疗科、影像科、病理科，这几个科室本身就是江苏省专业方向上都是走在前列的，大多数科室的科室负责人都是我们所在专业的江苏省主委或者副主委，因此对于我们这个团队来讲，实力比较整齐，但是我觉得无论如何我们都应该要紧密的合作，这个是第一位的。 第二，团队成立的话，是为了更好的诊治好病人，专业之间在各自学习领域内新知识新技术的同时也应该互相学习，这样我们整体水平才能不断的提高。 第三，每个科室都特别重视MDT，都派出了我们所在科室在胶质瘤诊治方面相对比较有经验的医生，而且这一部分医生对工作也都特别负责，因此我觉得我们这个团队，整体的协作发展还是比较好的。

周菊英教授：

这类问题是临床工作当中经常会碰到的问题，这类患者的放疗，我们多年来也形成了自己科室的规范。首先，通过MDT团队的讨论，我们要从手术医生那了解这类患者有没有进行小范围手术，如果进行了手术，切除范围如何？这是非常重要的。第二，要从病理科医生那边获得患者的病理类型，有利于我们判断肿瘤的恶性程度和生物学特点等。第三，影像对放射治疗是极其重要的，我们要跟影像科医生进行充分沟通，一起给患者进行一些特殊的影像检查，有利于了解患者的病变范围。一旦确定患者需要进行放疗，我们医生进一步要做的就是准确勾画放疗靶区。对于这部分患者，部分肿瘤已经侵犯其重要的结构功能区，那么放疗计划的设计要求就会非常高，我们要求的是精准放疗，比如我们科室有速锋刀（EDGE），它的精准度达到了亚毫米级，有利于更好地实施精准放疗计划。同时我们对剂量的要求也比较严格，在这方面做了很多质量保证质量控制的工作，这样才能把患者的放疗工作做好，同时我们对这部分患者还应该进行综合治疗，通常是放化疗同步进行。放化疗结束以后，我们还会做巩固的化疗，保证患者的治疗效果，提高治疗质量，延长患者生存期。

（苏州大学附属第一医院黄煜伦教授采访）

黄煜伦教授：

最大安全范围的切除肿瘤虽然是很简单的一句原则，实际上我们在临床中应用起来是非常困难的，脑胶质瘤瘤腔周围都是正常的脑组织，因此我们必须结合一些特定的科技手段，尽量的保护脑功能。我们从1999年就开始了术中电生理监护下的肿瘤切除，后来我们使用了皮层下刺激，通过这一技术进行中央沟的定位，并使用唤醒麻醉等技术来保证切除时电生理通路的完整性，最大可能保证患者运动语言功能的恢复。在语言区的保护上，手术切除时我们一直跟患者做一些简单的语言沟通，保证切除以后，患者的语言功能得以保留。此外，我们引进了德国BrainLAB的导航系统与波普和DTI进行多模态融合，使术前可以明确知道肿瘤的位置，多重武器的保护下，我们可以把肿瘤切得更干净，功能保护得更好，达到最大安全范围尽可能多的切除肿瘤的目的。

黄煜伦教授：

胶质瘤是浸润性生长的，完全寄托于手术切除可能性不大。随着国际上免疫细胞治疗的快速发展，特别是CAR-T细胞在血液病中取得的突破性进展，很多研究者都寄希望于CAR-T细胞来治疗胶质瘤，我们也开展了两项CAR-T细胞研究，其中一项是针对EGFRvIII靶点表达阳性的胶质母细胞瘤晚期患者。我们做了3到5例的临床试验，这些临床试验都有影像学上的明显改变。此外，和血液病不同，实体瘤的CAR-T细胞免疫因子风暴非常的小，安全性非常高，没有一个患者发生发热、癫痫等症状，但是 EGFRvIII的靶点在中国人中只有30%左右的阳性率。因此我们又开展了第二个临床项目，针对白介素-13（IL-13）的靶点。IL-13靶点阳性率接近80%，可以使更多的胶质母细胞瘤患者入组，它的临床效果我们还在进一步研究。

放疗科 徐晓婷教授

（苏州大学附属第一医院徐晓婷教授采访）

神外资讯

放射治疗在杀死肿瘤细胞、延长患者生存期的同时，也会产生一些副作用，进而影响患者的生活质量。是否有一些好的方法或者是技术上的改良，可以提高对疾病控制的同时，改善患者生活质量？

徐晓婷教授：

非常高兴能够在神外资讯的平台上跟大家交流一下我们放射治疗的一些知识。在我们整个放射治疗的历史中，其实一直在为精准治疗努力。上个世纪80年代，日本专家发明了三维适形的放疗，在本世纪初，我们整个放射治疗已经进入了精准时代，我们的放射线不再是大范围的治疗，而是能够有针对性的对肿瘤区域增加剂量，能够有效的保护周围的正常组织，我们目前常用的治疗脑胶质瘤的或者脑部肿瘤的技术已经从原来的两维进入到三维时代。第一，我们现在常规的主流的放射技术是适形调强放疗，它主要的目的就是让肿瘤部位接受到高剂量的照射，而周围的正常组织所受到的剂量可以在比较低的可接受的范围之内，保证周围正常组织免受高能射线的损伤。在此基础上，我们还开发了影像引导系统，尽可能让高剂量区都落在肿瘤部位，减少摆位的误差和系统的误差。第二，射线的质方面也在做一些探索，上海肿瘤医院在浦东设立了重离子中心，他们所采用的新型射线拥有更好的物理性能。这些重离子或者质子有一个Bragg峰，可以让肿瘤区在Bragg高能的射线范围之内，那么在Bragg峰以外，它的射线量很低，可以有效地保护正常组织。第三，我们现在临床上都会在胶质瘤的治疗过程当中，采用同步放化疗的方式来增加对肿瘤的杀伤，这样相对来说也可以降低一部分我们射线的总剂量，达到肿瘤的最大杀伤。第四，现在美国也在脑保护剂上做一些临床探索，比如美金刚，但是国内还没有，我们也在期待着放射脑保护剂配合我们放射治疗一起使用，来提高病人对正常组织的保护。

放射科 王希明教授

（苏州大学附属第一医院王希明教授采访）

神外资讯

您能否为我们介绍一下放射科在贵院胶质瘤MDT团队中的重要作用和地位？您是如何利用影像科的经验帮助团队做到更精准的诊断和更有效的随访的？

王希明教授：

放射科在胶质瘤MDT团队里的确是起了相对比较重要的作用，从胶质瘤的鉴别诊断，到治疗后的随访、治疗效果的评估，都起到非常重要的作用。就鉴别诊断来说，因为颅内肿瘤有比较多的种类，和胶质瘤在影像学表现相似的肿瘤也比较多。首先要把病变的性质确定下来，需要通过影像学检查；此外，在治疗过程中，对疗效进行评估，也需要影像学检查来进行判断。举个例子，胶质瘤病人在联合放化疗之后，复查时看到病变好像增大，有环型强化，这到底是肿瘤的复发进展，还是放疗之后的假性进展，需要通过常规的磁共振图像结合功能成像来进行鉴别；在外科手术治疗之前，影像学的检查对手术入路的设计也非常重要；我们影像学的DTI技术，磁共振脑功能成像技术，在切除过程中能够帮助医生避开重要功能区，保护重要的组织和脑功能，这些都是影像学在胶质瘤诊治过程中所起到的重要作用。

病理科 干文娟教授

（苏州大学附属第一医院干文娟教授采访）

神外资讯

应用分子病理技术进行靶向治疗相关基因的检测是苏州大学附属第一医院病理科的一大特色，能否为我们介绍一下神经肿瘤分子病理诊断的新进展，以及在咱们科室的应用情况？

干文娟教授：

2016年WHO对中枢神经系统肿瘤分类进行了重新修订，建立了肿瘤分子诊断的新概念，包括了弥漫胶质瘤，以前把星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤是分开来的，现在就把它们合在一起，叫弥漫性胶质瘤。还有新增的上皮样胶质母细胞瘤，上皮样胶质母细胞瘤有分子学的改变是Braf V600E基因的突变。弥漫中线胶质瘤h3k27m突变，诊断要点包括：弥漫性生长，生长部位是位于丘脑、脑干、脊髓中线位置，h3k27m基因的突变。还有室管膜瘤增加了RELA基因融合的室管膜瘤，跟我们经典型室管膜瘤相比，预后更差。以及髓母细胞瘤从基因分型上面分为4个亚型，是WNT激活型，还有SHH激活型，还有Group 3、Group4，这4个亚型当中，WNT亚型的预后是最好的，Group3预后最差，还有另外两型介于两者之间。非典型畸胎样/横纹肌样瘤，就是我们简称为AT/RT，这个肿瘤现在需要INI-1与/或BRG-1的突变才能诊断，如果这两个基因都没有突变的话，我们判断为具有横纹肌样特征的中枢神经系统的胚胎性肿瘤。苏大附院分子检测从2017年就已经开始了，做的比较多的是跟诊断、预后有关的基因检测，比如IDH1，IDH2，MGMT启动子甲基化，Braf V600E等。其中，多形性黄色星形细胞瘤、上皮样胶质母细胞瘤、节细胞胶质瘤这三类肿瘤Braf突变率比较高，如果结合H1形态以及Braf突变的话，就可以判断为这三个相应的肿瘤。还有P53、TERT、PTEN、EGFR这些指标检测，对于胶质母细胞瘤的预后是有提示意义的。基因检测对中枢神经系统肿瘤的诊疗起了非常大的作用，但我们还是要结合组织学形态，对于胶质瘤的诊断，两者是相辅相成，缺一不可的。

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