摘自文章章节
本研究对是否合并远端管腔皱缩的患者行CAS的临床预后进行分组分析，总并发症发生率无明显差异，围手术期的严密监控，以减少高灌注综合征的发生对合并远端管腔皱缩组患者至关重要。
【REF: Cay F, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Jun;41(6):1054-1060. doi: 10.3174/ajnr.A6570.】
颈内动脉狭窄导致的缺血性卒中占18%-29%，且随着狭窄程度升高，卒中风险也随之增加。但颈内动脉近全闭塞卒中风险尚不明确，欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）和北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）的事后分析报告中：与一般重度狭窄相比，近全闭塞狭窄患者的药物治疗卒中风险较低。且近期的一些研究却得到了相反的结果。近全闭塞狭窄的远端血管有两种表现，有或无远端血管的塌陷，本文旨在比较CAS在两种近全闭塞亚型中的技术成功率和围手术期并发症率，以确定这样亚型的分类是否具有临床意义。
本研究对2014年1月至2018年1月行颈内动脉支架置入术治疗的动脉粥样硬化性颅外颈内动脉狭窄患者进行回顾性分析。根据Fox等的建议，将符合下列DSA造影4个征象中2项的狭窄诊断为近全闭塞。1）与颈外动脉相比，患侧颈内动脉延迟显影；2）颅内侧支代偿的影像学特征；3）患侧颈内动脉直径小于对侧颈内动脉直径；4）患侧颈内动脉直径小于患侧颈外动脉直径。而远端管腔皱缩定义为狭窄段远端的线状管腔。收集患者的基线信息，是否存在近全闭塞和远端管腔皱缩、动脉直径、手术成功率及围手术期（≤30天）并发症。
颈内动脉血运重建前，需进行mRS评估，若患者在术前6个月内出现TIA或卒中发作且无严重残疾（mRS≤3），则被定义为有症状。管腔直径根据术前术后DSA同一层面测量，且假设颈外动脉在手术前后直径一致。患者术前均需口服双抗，择期手术患者术前5天开始口服双抗（75mg氯吡格雷，300mg阿司匹林 Qd），急诊手术患者需临时给予450mg氯吡格雷。术中及术后平均血压控制在100mmHg。患者术后至少6个月内服用氯吡格雷（75mg/d）及阿司匹林（300mg/d），且患者一个月需进行临床随访，6个月行颈部超声检查。
研究一共纳入58名近全闭塞患者，均行CAS。其中46例男性，平均年龄67.41±9.2岁。有一名患者为双侧颈内动脉近全闭塞。有11例患者为颈内动脉近全闭塞合并远端管腔皱缩。
表1列出了近全闭塞患者的血管造影结果。图1显示了合并/不合并远端管腔坍塌患者的DSA实例。根据患者特征分层分析，合并/不合并远端管腔坍塌两组之间无显着差异（表2）。41例（70.7％）的患者有症状，17例（29.3％）无症状。
表1. 颈内动脉近全闭塞的血管造影结果
表2. 患者基线信息
59个CAS手术有58个成功。在1例颈内动脉近全闭塞合并远端管腔皱缩的病例中，由于患者在镇静麻醉下不配合，无法通过狭窄。建议患者在全身麻醉下进行支架置入，但患者拒绝。
图2和图3提供了2例有或没有皱缩的患者的手术示例。
图2. 颈内动脉近全闭塞合并远端管腔皱缩患者。A和B，术前的正位及颅底DSA；C和D，术后DSA示ICA直径的改善和颅内血流的恢复
图3. 颈内动脉近全闭塞未合并远端管腔皱缩患者术前术后DSA
58例成功置入的患者中有12例置入两枚支架。在其中10例术者怀疑有斑块突入，另外2例是因为第一枚支架位置不理想。
在无症状组中，发病率和死亡率（不包括与高灌注综合征相关的短暂症状）为0％。17名患者中有1名发生了与高灌注综合征相关的癫痫发作，并迅速接受了抗癫痫药物治疗，无神经功能缺陷发生。
在41例有症状患者中，1例因支架内闭塞而死亡，1例因高灌注综合征而残留偏瘫，死亡和永久性致残率为4.9％。在该组中，有1名患者主诉头痛，头CT示颅内轻度出血（图4）。该患者初始mRS评分为3，随访时仍为3。
图4. 部署颈动脉支架前（A）和后（B）的右颈血管造影；C为同一患者的术后头CT示与放置颈动脉支架后的高灌注综合征相关的右侧出血。
共5名患者（8.6％）在围手术期发生高灌注综合征。3名患者在术后24小时内癫痫发作。1名患者在术后3周行MRI时出现左上肢轻瘫，无其余卒中迹象，与晚期高灌注综合征相符，该患者的基线mRS评分从1下降到2。有1名急性ICA闭塞的患者出现了小的斑片状皮质和蛛网膜下腔出血灶，但其神经系统状态并未恶化（图4）。与没有合并远端管腔皱缩的患者（48例患者中的2例[4.2％]）相比，合并远端管腔皱缩的患者（10例有支架的患者中有3例[30％]）的干预后高灌注综合征发生率明显更高（P=.032）。
在3例癫痫发作患者中，有2例使用抗癫痫药控制了癫痫发作。在患有顽固性癫痫发作的患者（未合并远端管腔皱缩和对侧闭塞）中，由于颅内出血的风险，停用了氯吡格雷。癫痫发作得到控制后，患者出院后要求服用阿司匹林和低分子量肝素，患者未遵嘱，出现支架内闭塞，最终死亡。
1名患者（1.7％）发生了围手术期轻度缺血性卒中，但其基线mRS评分（术前mRS评分为3）没有变化。两组均无心肌梗死的发生。在整个队列中，永久发病率和死亡率分别为1.7％和1.7％。手术后ICA直径除以手术前ICA直径的比率范围为1.16至3.69（平均值为1.76）。有症状的患者与无症状的患者的高灌注综合征的发生率无差异（P=1）。
本研究对是否合并远端管腔皱缩的患者行CAS的临床预后进行分组分析，总并发症发生率无明显差异，但合并远端管腔皱缩组比未合并远端管腔皱缩组的高灌注综合征风险更高，提示远端管腔皱缩患者如果不治疗，同侧缺血的发生率可能是相对低的，但这是片面主观的推测，是否如此仍需要更多研究进行验证。围手术期的严密监控，以减少高灌注综合征的发生对合并远端管腔皱缩组患者至关重要。
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