缺血性卒中血管内治疗的目标应该是什么？2B、2C还是3级？ - 脑医汇 - 神外资讯

荷兰阿姆斯特丹医学中心神经内科和放射与核医学系的研究团队对eTICI分级评分（特别是2B、2C和3级）和研究临床结果之间的关系进行了研究。

——摘自文章章节

【REF: LeCouffe NE, et al. Stroke. 2020;51(6):1790-1796. doi:10.1161/STROKEAHA.119.028891】

研究背景

目前美国心脏协会指南推荐将改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评分达到2B或更高，作为急性前循环缺血性卒中血管内治疗（EVT）的目标。欧洲卒中协会-欧洲微创神经治疗学会的最新指南也将成功的再灌注定义为TICI评分为2B或3级，尽管专家意见认为介入医师应以TICI 3级再灌注为目标。血栓切除试验中使用的标准是以mTICI 2B/3为目标，该试验将EVT确立为缺血性卒中的标准治疗。为了分析经EVT治疗后血管造影结果近乎完美的病例，在2005年，TICI量表增加了2C分级，后来被称为扩展TICI评分量表（eTICI）。eTICI 2C的定义为除了少数远端皮层血管血流缓慢或存在小的远端皮层栓子外，几乎完全灌注，这一分级概念现已被广泛应用。

与mTICI 2B的患者（50%~89%再灌注）相比，eTICI 2C的患者（再灌注90%~ 99%）在DSA血管造影上的结果更接近mTICI 3的患者（即100%再灌注患者），理论上，eTICI 2C患者的临床结果也应更接近于eTICI 3患者。对于各种eTICI评分与临床结果之间的关系，已有一些研究报道。可能是由于定义的不同和样本量小，这些研究的结论各不相同。此外，一些研究使用了临床试验数据，可能无法反映日常临床实践工作。荷兰阿姆斯特丹医学中心神经内科和放射与核医学系的研究团队对eTICI分级评分（特别是2B、2C和3级）和研究临床结果之间的关系进行了研究，结果发表于2020年5月的《Stroke》杂志上。

研究方法

该研究中的病例均来源于荷兰急性缺血性卒中血管内治疗的多中心注册研究（MR CLEAN Registry，记录了2014年3月至2017年11月在荷兰接受EVT治疗的连续患者）。研究纳入了经CT血管造影证实前循环大血管（包括颈内动脉/颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2或大脑前动脉A1/A2）闭塞的成年患者。因为再灌注等级只能用2个平面进行可靠评估，所有患者经再灌注治疗后均进行DSA正侧位造影。根据指南，除禁忌症外，所有患者均经静脉接受重组组织型纤溶酶原激活剂治疗（阿替普酶 r-tPA；0.9毫克/公斤，1小时以上，初始剂量为10%）。

通过改良Rankin量表评分（mRS）评估不同eTICI分级的90天功能预后情况，并进行比较。eTICI 0或eTICI 1级的患者被归为一起，观察指标包括90天的功能独立性评定，90天全因死亡率和症状性颅内出血（sICH）发生率。参照Heidelberg脑出血分类标准，如果患者死亡或神经症状恶化（NIHSS评分下降至少超过4分），则认为是有症状的颅内出血。

研究结果

在3637名患者纳入的MR CLEAN研究中，我们排除了830名（23%）不符合入选标准的患者，主要是影像学不符合标准（图1）。

图1. 患者入选流程图

在剩下的2807例患者中，470例（17%）再灌注达到eTICI 0至1级，404例（14%）达到eTICI 2A，700例（25%）达到eTICI 2B，340例(12%）达到eTICI 2C，893例（32%）达到eTICI 3。年龄中位数随再灌注分级增加呈下降趋势（75~71岁，P<0.001）。在再灌注分级较高的患者中发病至腹股沟穿刺时间（203分钟-190分钟，P=0.16）相对缩短。基线CTA上血管闭塞位置与eTICI再灌注分级之间存在统计学差异（P<0.01）。

与其他组相比，eTICI 2的患者更多接受全身麻醉（eTICI 0-1 22%；eTICI 2 21%；eTICI 2 b 26%；eTICI 2 c 37%；eTICI 3 29%；P<0.001）。EVT前静脉是否应用rtPA溶栓与eTICI再灌注分级无统计学差异。随着再灌注分级的增加，手术时间明显缩短，eTICI 0~1级患者的中位手术时间为68分钟，而eTICI 3级患者的中位手术时间为45分钟（P<0.001）。

90天功能预后结果与再灌注等级之间存在总体正相关[95% CI，1.28-1.41] （图2）。与eTICI 2B患者相比，eTICI 2C患者获得良好功能预后的几率更高，尽管这一差异没有达到统计学意义（acOR，1.22 [95% CI，0.96-1.57]）。与eTICI 2B患者相比，eTICI 3患者的功能预后更好，具有统计学意义（acOR，1.33 [95% CI，1.09–1.62]）。随着再灌注分级的增加，死亡率和sICH的风险降低，功能独立性评定也有类似的趋势。

图2. eTICI再灌注分级与mRS评分的关系

在除外eTICI 2B或eTICI 2B以上患者的敏感性分析中，再灌注分级与90天功能预后之间的呈显著正相关。将eTICI 2C和eTICI 3两个结合作为一个评分等级，与eTICI 2B比较，功能预后的相关性则更加显著。

研究结论

研究认为，eTICI评分与经EVT治疗脑卒中患者的临床预后呈正相关。神经介入医生不应该满足于eTICI 2B作为EVT治疗的终点，而应该尽可能以最高再灌注等级（eTICI 2C和eTICI 3）作为治疗目标。如何改善经EVT治疗患者的再灌注，目前正在进行的随机临床试验将为带来新的见解。

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