脑血管解剖学习笔记第34期：海绵窦区大体解剖 - 脑医汇 - 神外资讯

引

言

海绵窦区是指包绕海绵窦的区域，包括其内的动脉、静脉和神经结构，这些结构错综复杂。海绵窦的直接手术仍是目前难度高的手术。我们化繁为简，简要介绍一下海绵窦区的大体解剖。

一、概况

海绵窦（cavernous sinus）区，Parkinson称为蝶鞍外侧腔隙（lateral sellar compartment），是位于蝶鞍两侧，由两层硬脑膜包绕的区域。海绵窦区主要由鞍旁的静脉丛，即海绵窦组成，接受来自大脑浅中静脉（superficial middle cerebral vein）、蝶顶窦、眼上静脉等的静脉血，回流至岩上窦、岩下窦、翼丛等。两侧的海绵窦由上、下和后海绵间窦和基底静脉丛连接。海绵窦内走行颈内动脉海绵窦段，以及颈内动脉周围的交感神经丛。数条颅神经向前走行穿过海绵窦，经眶上裂进入眼眶。其中动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支位于海绵窦的外侧壁上，外展神经在海绵窦内，走行于颈内动脉海绵窦段外侧。

通过颅中窝的冠状面显示海绵窦内的结构和相互关系(Singh, 2014)。

二、颅骨标志

海绵窦位于蝶骨体的外侧。海绵窦从蝶鞍的外侧缘，向下和向外侧，经过蝶骨体和蝶骨大翼的交界。海绵窦不包括颅底的卵圆孔、圆孔和棘孔，从这些孔隙中走行的静脉回流至海绵窦。

颈动脉沟（carotid sulcus）是位于蝶骨体外侧壁的浅沟，颈内动脉海绵窦段就走行在该沟内，与骨质相隔的是海绵窦的内侧壁。在气化良好的蝶窦内，颈动脉沟在垂体窝下方蝶窦的外侧壁上为一个骨性隆起。

前床突发自蝶骨小翼，并伸向后方，在海绵窦顶壁的前部。前床突的基底与相邻的蝶骨体有三个部位延续。前床突的基底在前方与蝶骨嵴（蝶骨小翼）的内侧缘的前根和后根相连。蝶骨小翼的前根，从前床突基底至蝶骨体，形成视神经管的顶壁。蝶骨小翼的后根，称为视柱（optic strut），在视神经的下方向内至蝶骨体，形成视神经管的底壁。前床突的基底形成视神经管的外侧壁。

海绵窦后方底部是岩尖和蝶骨体的交界，即岩斜裂（petroclival fissure）的上端。后方内侧是鞍背（dorsum sellae）的外侧缘。

海绵窦区主要的骨性结构，蝶鞍和颅中窝的上面观(Rhoton, 2002)。

海绵窦区颅底的上面观(Rhoton, 2002)。海绵窦从前方的眶上裂，延伸至后方的岩尖，内侧是蝶鞍，外侧是颅中窝。

三、海绵窦区膜性结构

（一）硬脑膜

海绵窦区的硬脑膜分为脑膜层和骨膜层。两侧在颅中窝底紧密相连，但在上颌神经（V2）上缘，即海绵窦的最下缘处，这两层分开为单独的两层。脑膜层向上形成海绵窦外侧壁外层、海绵窦的顶壁、海绵窦的底壁和鞍膈的上层。骨膜层在上颌神经（V2）处分为两层。一层向上，形成海绵窦外侧壁的内层和海绵窦的顶壁。一层附着于蝶骨，覆盖颈动脉沟和鞍底。在鞍膈的游离缘，一薄层硬脑膜向下延伸，但很容易从垂体上剥离。脑膜层形成海绵窦内侧壁的蝶鞍部分，骨膜层形成海绵窦内侧壁的蝶骨部分。

通过海绵窦和垂体的冠状切面示意图显示脑膜层（橘黄色）和鼓膜层（绿色）(Campero, 2010)。

（二）蛛网膜

走行在海绵窦壁或者其内的神经，并不是“泡”在海绵窦的静脉血内。有蛛网膜袖套包绕神经，与周围的静脉丛分开。

其中最典型的例子是动眼神经池的结构。动眼神经经动眼神经三角，穿过海绵窦的顶壁，进入海绵窦。此时有蛛网膜包绕动眼神经。

动眼神经矢状位，上面观示意图。绿色为动眼神经核，位于中脑导水管前方的灰质内。动眼神经纤维向前越过红核和黑质，在脚间窝离开中脑。在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前外侧走行。经海绵窦顶进入海绵窦。动眼神经由蛛网膜覆盖的充满脑脊液的袖套包绕。动眼神经池终止于前床突附近，在动眼神经经眶上裂进入眼眶处(Everton, 2008)。

横断位解剖，上面观，显示右侧动眼神经（CN 3）和斜坡及海绵窦硬脑膜的关系。牵开硬脑膜，可见包绕动眼神经的蛛网膜(Everton, 2008)。

显示动眼神经池，包绕动眼神经的蛛网膜(Campero, 2010)。

四、海绵窦、颅中窝和斜坡旁三角

Parkinson描述了一个海绵窦外侧壁的三角，显露颈内动脉海绵窦段和分支。自他以后，有很多研究海绵窦和颅中窝颅神经之间间隙的研究。

海绵窦有4个三角，颅中窝有4个三角，斜坡旁有2个三角。

海绵窦三角包括：

床突三角（clinoidal triangle）；
动眼神经三角（oculomotor triangle）；
滑车上三角（supratrochlear triangle）；
滑车下三角（infratrochlear triangle），又称Parkinson三角（Parkinson’s triangle）。

颅中窝三角包括：

颅中窝前内侧三角（anteromedial middle fossa triangle）；
颅中窝前外侧三角（anterolateral middle fossa triangle）；
颅中窝后外侧三角（posterolateral middle fossa triangle），又称Glasscock三角（Glasscock’s triangle）；
颅中窝后内侧三角（posteromedial middle fossa triangle），又称Kawase三角（Kawase’s triangle）。

斜坡旁三角：

斜坡旁下外侧三角（inferolateral paraclival triangle）；
斜坡旁下内侧三角（inferomedial paraclival triangle）。

海绵窦和中颅窝由颅神经形成的三角，保留了硬脑膜(Rhoton, 2002)。

海绵窦和中颅窝由颅神经形成的三角，切除了硬脑膜(Rhoton, 2002)。

五、海绵窦壁

（一）海绵窦壁概述

海绵窦呈“船形”，“船头”窄，位于眶上裂处；“船尾”（后壁）较宽，位于蝶鞍外侧，岩尖上方。

如何描述海绵窦壁，有的学者将海绵窦分为4个壁，有的分为5个壁或者6个壁分别描述(Chung, 2015)。本文采用了Rhoton的方法(Rhoton, 2002)，将海绵窦分为4个壁，分别为顶壁、外侧壁、内侧壁和后壁。

（二）顶壁

海绵窦的顶，稍微向上倾斜，在低处内侧壁和外侧壁合在一起，所以在截面上呈三角形。海绵窦的顶壁包括覆盖前床突下缘的硬脑膜和动眼神经三角的硬脑膜。动眼神经和滑车神经进入海绵窦的顶壁。

1. 动眼神经三角

动眼神经三角，内侧缘为床突间硬膜返折（位于前、后床突之间），外侧缘为前岩床返折（位于前床突和岩尖之间），后缘为后岩床返折（位于后床突和岩尖之间）。动眼神经三角构成海绵窦顶壁的后部。

2. 床突三角

床突三角需要切除前床突后才能很好显露。床突三角，位于视神经和动眼神经之间，磨除前床突后可以显露。床突三角前部为视柱，中部为颈内动脉床突段，后部为海绵窦的顶。

显示左侧海绵窦顶壁(Martins, 2006)。动眼神经三角由岩床前硬膜返折、岩床后硬膜返折和床突间硬膜返折围成。动眼神经（CN Ⅲ）穿过海绵窦顶壁的动眼神经三角进入海绵窦。

海绵窦上面观，动眼神经池向前至前床突下方区域(Martins 2006)。

前床突切除，翻转海绵窦顶壁硬脑膜(Martins, 2006)。海绵窦的顶壁前方由前床突下方的硬脑膜，后方由前后床突和岩尖的硬脑膜组成。床突三角，切除前床突才能显露，构成海绵窦顶壁的浅部。前床突上壁的硬脑膜向内形成远端硬膜环，前床突下壁的硬脑膜向内称为颈动脉-动眼神经膜，形成近端硬膜环。

海绵窦顶壁逐层解剖，上面观(Rhoton, 2002)。切除了部分右侧前床突、视神经管和蝶骨平台的硬脑膜。海绵窦的顶壁，前方由前床突下方的硬脑膜，后方由覆盖动眼神经三角的硬脑膜组成。动眼神经经过海绵窦顶壁的动眼神经三角进入海绵窦。

床突三角的底和动眼神经三角顶的硬脑膜，一起形成海绵窦的顶壁。切除这些硬脑膜显露海绵窦上部结构(Rhoton, 2002)。

（三）后壁

海绵窦的后壁很宽，与基底窦（基底静脉丛）的后壁外侧毗邻。基底静脉丛位于鞍背和上斜坡的背侧，是两侧海绵窦最大的静脉沟通。

海绵窦后壁的上缘在后岩床硬膜返折水平。海绵窦后壁的外侧缘在Meckel腔开口的内侧，内侧缘在鞍背的外侧。海绵窦后壁的下部，位于颞骨和蝶骨之间的岩斜裂（petroclival fissure）的上缘。

外展神经在岩蝶韧带（petrosphenoid ligament）下方，通过海绵窦后壁的下部进入海绵窦。

海绵窦后壁的分层解剖(Campero, 2010)。

海绵窦后壁的分层解剖(Campero, 2010)。

海绵窦后壁的分层解剖(Campero, 2010)。

海绵窦后壁的分层解剖(Campero, 2010)。

（四）外侧壁

海绵窦的外侧壁从后方的Mekcel腔的内侧，延伸到前方的眶上裂的外侧缘，上方为前岩床硬膜返折，下方在颈动脉沟的下缘。海绵窦外侧壁的后部的硬膜也是形成Meckel腔上部的硬膜。

海绵窦的外侧壁上，从上到下分别走行的是动眼神经、滑车神经和三叉神经的第一支眼神经。三叉神经的第二支上颌神经是海绵窦的下缘，已经不位于海绵窦的外侧壁上。

经典海绵窦外侧壁结构示意图(Umansky, 1982)。

右侧海绵窦的逐层解剖(Rhoton, 2002)。海绵窦外侧壁从小脑幕缘向下延伸，融于覆盖中颅窝底Meckel’s腔的硬膜。

右侧海绵窦的逐层解剖(Rhoton, 2002)。动眼神经进入海绵窦顶壁一个小的脑池中（红箭头），直至前床突的下缘才与海绵窦的外侧壁融为一体（黄箭头）。海绵窦从眶上裂一直延伸至岩尖，位于三叉神经节上1/3的内侧。海绵窦周围静脉丛在圆孔和卵圆孔区域包绕上颌神经和下颌神经。

右侧海绵窦分步解剖(Rhoton, 2002)。将硬膜的外层从海绵窦和Meckel’s囊的外侧壁上剥离，可见动眼神经和滑车神经进入海绵窦顶壁，向前走行穿过眶上裂。Meckel’s腔表面一部分由自后颅窝延伸而来的蛛网膜覆盖，该蛛网膜一直包绕着三叉神经直到三叉神经节处。

右侧海绵窦分步解剖(Rhoton, 2002)。除去外侧壁上剩余的硬膜。动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和眼神经（Ⅴ1）向前走行，一并进入眶上裂。

（五）内侧壁

海绵窦的内侧壁由蝶鞍外侧、蝶骨体外表面的硬脑膜构成。海绵窦的内侧壁从后方的鞍背外侧缘，至前方的眶上裂内侧缘，上方至床突间硬膜返折，下方至颈动脉沟下缘。

前方，海绵窦的下缘，内侧壁和外侧壁融合在一起，位于三叉神经眼神经走行在外侧壁的下方。海绵窦的下缘向后，位于三叉神经节中上三分之一的内侧。

海绵窦的内侧壁骨性结构示意图(Yasuda, 2004)。

牵开颅神经，切除部分颈内动脉海绵窦段，显露蝶鞍和海绵窦内侧壁的蝶骨部分。黄色虚线代表切除的颈内动脉海绵窦段。

六、小结

1. 海绵窦区的硬脑膜分为脑膜层和骨膜层。进入海绵窦的颅神经有蛛网膜包绕。

2. 形成海绵窦的壁包括顶壁、后壁、外侧壁和内侧壁。

七、作者简介

八、参考文献

Campero, A.,Campero, A. A., Martins, C., Yasuda, A., & Rhoton, A. L., Jr. (2010).Surgical anatomy of the dural walls of the cavernous sinus. J Clin Neurosci, 17(6), 746-750.
Chung, B. S.,Chung, M. S., & Park, J. S. (2015). Six Walls of the Cavernous SinusIdentified by Sectioned Images and Three-Dimensional Models: Anatomic Report. World Neurosurg, 84(2), 337-344.
Everton, K. L.,Rassner, U. A., Osborn, A. G., & Harnsberger, H. R. (2008). The oculomotorcistern: anatomy and high-resolution imaging. AJNR Am J Neuroradiol, 29(7), 1344-1348.
Martins, C.,Yasuda, A., Campero, A., & Rhoton, A. L., Jr. (2006). Microsurgical anatomyof the oculomotor cistern. Neurosurgery,58(4 Suppl 2), ONS-220-227; discussion ONS-227-228.
Rhoton, A. L.,Jr. (2002). The cavernous sinus, the cavernous venous plexus, and the carotidcollar. Neurosurgery, 51(4 Suppl),S375-410.
Singh, V.(2014). Textbook of Anatomy Head, Neckand Brain (2nd Edition ed. Vol. Ⅲ). New Delhi: Reed Elsevier India PrivateLimited.
Umansky, F.,& Nathan, H. (1982). The lateral wall of the cavernous sinus. With specialreference to the nerves related to it. JNeurosurg, 56(2), 228-234.
Yasuda, A.,Campero, A., Martins, C., Rhoton, A. L., Jr., & Ribas, G. C. (2004). Themedial wall of the cavernous sinus: microsurgical anatomy. Neurosurgery, 55(1), 179-189; discussion 189-190.

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