徐锋主任：脑血管畸形的治疗 - 脑医汇 - 神外资讯

今天为大家分享的是，由徐州市第一人民医院神经外科徐锋主任带来的：脑血管畸形的治疗，欢迎阅读、分享。

术者简介

徐锋，徐州市第一人民医院神经外科主任医师，副教授，学科带头人。江苏省“333高层次人才培养工程”中青年科学技术带头人、江苏省神经外科学会委员、徐州市神经外科学会副主任委员、徐州市优秀专家、徐州市医疗鉴定委员会专家、徐州市劳动伤残鉴定委员会专家。

在颅脑创伤的救治、脑出血及颅脑肿瘤的手术方面积累了丰富的临床经验。应用神经内窥镜进行微创单鼻孔垂体瘤切除术及三叉神经痛面肌抽搐方面均获得满意疗效。获江苏省医学新技术引进奖二等奖一项、徐州市科技进步二等奖一项、完成市青年科研课题一项、市科研课题一项。参与公开出版的两本神经外科专著的编写，在全国及省、市级以上专业杂志发表论文10余篇，多次获市优秀论文奖。

病例简介

患者，男，56岁，因“突发头痛伴呕吐10天”第一次入院。外院CT示右侧颞后部皮层下出血，出血量20余毫升。给予保守治疗，同时进一步检查，发现血管畸形。经保守治疗后血肿部分吸收，出院。出院建议手术治疗。一月后，再次住院。有头痛，能忍。语言表达略有欠缺。视力感觉较发病前差。

平素体健，无高血压及糖尿病病史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

入院查体：神清，语利，眼球活动正常，双瞳孔等大，直径3mm，光反射灵敏，额纹对称，鼻唇沟无变浅，颈抵抗阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

脑血管造影显示右侧颞叶脑血管畸形（AVM），右侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉供血，供血丰富，内有小动脉瘤存在，经皮层静脉引流至上矢状窦，深部静脉回流至海绵窦。按照S-M分级（Spetzler-Martin Grading System）为4级，L-Y分级 (Lawton-Young Grading System)为 3级。

术前诊断：右颞AVM。

治疗策略

考虑该病例短期内出现过畸形血管出血。造影显示多支供血动脉，分别向矢状窦海绵窦引流，引流静脉粗大。高流量。单纯血管栓塞或手术切除均存在较大风险。通过MDT讨论后，决定复合手术治疗，先行主要供血动脉始端栓塞，减少畸形血管团流量流速。栓塞后短期内手术切除。

患者气管插管全麻成功后，平卧位，术区常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑导丝携带5F单弯导管行全脑动脉造影。见右侧大脑半球动静脉畸形，由右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉多支血管供血。将6F导引导管先置于右侧颈内动脉。行3D造影，选取合适角度。微导丝携Marathon漂浮微导管、Headway duo微导管先后送入多支大脑中动脉分支到达畸形血管团。沿微导管注入Onyx液体栓塞剂、弹簧圈，部分栓塞血管畸形及畸形团内动脉瘤。再选择右侧椎动脉进入大脑后动脉分支到达畸形血管，同样在进入血管畸形前段进行栓塞。后造影显示畸形血管团血供明显减少。

术后回病房严密观察。

注胶前微导管造影，明确到位

供血动脉接近瘘口，弹簧圈结合ONYX栓塞

注胶后

病人栓塞治疗后无特殊不适。

第三天气管插管全麻下，左侧卧位。行血管畸形切除术。

（脑血管畸形的治疗：右颞血管畸形）

头左侧，上头架固定头部后常规消毒铺巾，右颞跨耳马蹄形切口，切开皮肤、皮下组织，推开骨膜，颅骨钻1孔，铣刀铣下骨瓣约6*6cm大小。悬吊硬膜后剪开。显微镜下见皮层粗大引流静脉，其中一个引流静脉向颞底延伸。颞底部引流静脉及皮层和硬膜有粘连。分离保护。沿引流静脉两侧分离暴露血管畸形团块和正常脑组织的红白界面，仔细分离切断进入畸形血管团的动脉。逐渐暴露扩大范围。基本游离后，动脉瘤夹夹闭引流静脉。观察畸形血管无出血无肿大。切断引流血管。切除畸形团大小约4.2*3.0*2.5cm。创面仔细止血, 严密缝合硬脑膜，骨瓣复位手术顺利，术中出血约400ml，术毕拔除气管插管送病房监护。

术后复查：AVM完全切除。

术后病理：

（左颞）肿物切除标本：血管畸形，血管壁有钙化，胶质细胞增生

术后患者清醒，神经系统检查同术前，无神经功能缺失。痊愈出院。

讨论

未破裂脑动静脉畸形年破裂率为2-4%，初次脑出血后再出血的风险增高，第1年约为9.65％-15.42％，以后逐年下降，5年后为1.70％-3.67％。鉴于破裂bAVM有较高的再出血率，破裂bAVM需要积极治疗已经得到广泛认可，而未破裂bAVM是否需要治疗及在治疗方式的选择上尚有争议。治疗之前的病情评估对于预后有很重要的预测意义，对于AVM的评分体系主要有S-M评分，以及后来Michael Lawton提出来的L-Y评分。本例分别评分4分、3分。bAVM由供血动脉、畸形团和引流静脉三部分组成，动静脉之间无毛细血管床。由于血流量相对较大，供血动脉管径一般较正常血管粗。因血流动力学的原因，部分供血动脉伴有血流相关性动脉瘤。畸形团是由一团动脉化的静脉血管组成，血管壁厚薄不一，可分为弥散型和致密型。畸形团血管壁多由纤维组织构成，多无弹力层，血管之间夹杂有胶质样变的脑组织，可伴有机化或钙化。引流静脉一般较正常引流静脉粗大，由于动静脉沟通，静脉压力增加，可形成静脉池。另外，供血动脉与引流静脉直接沟通，可形成动静脉瘘。因此由于静脉血管内压力不均衡和耐压力不均衡引致出血。

本例患者血管畸形破裂出血，及时治疗未造成神经功能缺失，但面临二次出血的高风险。DSA显示动脉畸形最大径超过4公分，高流量，有大脑中动脉及大脑后动脉多支供血，引流静脉粗大，分别向矢状窦、海绵窦引流。且伴有微型动脉瘤。直接手术面临困难，单纯栓塞同样面临破裂或栓塞不全复发等风险。讨论后策略。复合手术，先行血管畸形部分栓塞。因考虑到血管畸形血流迅速，流量大，深部栓塞可引致畸形血管压力重新分布，造成出血。且深部栓塞后畸形团块变硬不易压缩，造成切除深面困难。故仅行主供血动脉入畸形团始端注胶栓塞。手术时可以看到栓塞的粗大血管。血管畸形的手术切忌不慎切入进畸形团块，宜仔细分辨畸形团块和正常脑红白界面。在面（游离面）上切点（供血动脉），切莫深入，逐渐游离血管畸形的六个面，最后夹闭引流静脉，观察无静脉畸形团块膨大或出血，电凝后切断，完整切除畸形团块。检查残腔，无残留，无出血，关颅。本例患者术后清醒无神经功能缺失。

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