内镜下经鼻入路至颞叶内侧选择性切除杏仁核海马 - 脑医汇 - 神外资讯

法国巴黎Lariboisière医院神经外科的Hun Ho Park等在尸体标本中，采用内镜辅助经鼻入路进行选择性AH的探索，并借助手术前后的CT和MRI成像测量，定量分析切除范围和暴露角度。文章发表于2019年12月《Acta Neurochirurgica》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Park HH, et al. Acta Neurochir (Wien). 2020 Apr;162(4):881-891. doi: 10.1007/s00701-019-04163-1. Epub 2019 Dec 13.】

研究背景

选择性杏仁核-海马切除术（Amygdalohippocampectomy，AH）是颞叶内侧病变导致的药物难治性癫痫的经典手术。经开颅通过皮质入路有一定的创伤，牵拉颞叶、在颞叶外侧新皮质手术以及涉及Meyer环可导致脑出血或脑梗死，造成言语功能障碍和视野缺损。如果切除颞叶内侧的同时，保留颞叶外侧和Meyer环，手术风险可降至最低。

法国巴黎Lariboisière医院神经外科的Hun Ho Park等在尸体标本中，采用内镜辅助经鼻入路（Endoscopic Endonasal Approach，EEA）进行选择性AH的探索，并借助手术前后的CT和MRI成像测量，定量分析切除范围和暴露角度。文章发表于2019年12月《Acta Neurochirurgica》在线。

研究结果

研究结果显示，EEA的三叉神经眼支和三叉神经上颌支（V1-V2）入路提供进入颞叶内侧的直接和合理的通路，遵循自然轨迹，无需脑牵拉，并最小暴露翼腭窝。颞叶内侧的部分切除与经颅入路一样可实现选择性切除病灶，而不损伤外侧颞叶或Meyer环结构（图1-5）。

图1. 30°内镜下选择性右侧杏仁核-海马切除术硬膜切开前的解剖。a.中鼻甲切除、上颌窦开窗和后组筛窦切除术后蝶窦和上颌窦的解剖结构。眶下裂水平（虚线）为纸样筛板与上颌窦后壁的边界。b.眶骨膜、眶下裂、蝶腭孔和上颌窦后壁上方均开放。c.打开眶骨膜和眶下裂后显露Muller眶肌、颧神经和翼内肌。d.眶骨膜与翼腭神经节（箭头）之间的结缔组织切断，以便V2 眶下神经复合体向下移位。e.Muller眶肌和颧神经眶肌切除后显露蝶骨大翼。眶上裂、上颌支柱、圆孔完全开放后完成V2、翼腭窝的向下移位。f.蝶骨大翼钻孔后可见颞部硬脑膜。手术窗边界为：上方：V1-眶复合体；下方：V2-眶下神经复合体；外侧：翼内肌；内侧：V1与V2的边界。缩略语：CS=海绵窦；Comm Rami=交通支；FR=圆孔；GWS=蝶骨大翼；IMA=颌内动脉；IOF=眶下裂；ION=眶下神经；LP=纸样板；MM=Muller眶肌；MPM=翼内肌；MS=上颌窦；MSt=上颌骨支柱；ON=视神经；PPG=翼腭神经节；SOF=眶上裂；SPF=蝶腭孔；V1=三叉神经眼支；V2=三叉神经上颌支；VN=翼管神经。

图2. 30°内镜下经鼻选择性右侧杏仁核-海马切除术硬膜切开后的解剖。a.硬脑膜开口和识别嗅沟（剥离器稍内侧），由此开始皮质切除术（为更好地了解解剖结构，海绵窦已被打开）。b.切缘的底部，软膜下暴露天幕。打开颞角时保留枕颞回。c.切缘的后界是海马从颞角向内上转折处（弯箭头）。d.从枕颞回和侧隆内侧起切除海马（切除边缘的外侧界限）。e.在软膜下可见切缘的内侧缘，软膜下周围池；切除软膜下穹窿伞和齿状回，接着向前内侧切除钩突和杏仁核顶点。f.选择性杏仁核-海马切除(AH),切缘的顶部完整；可见海马沟和大脑中动脉。缩略语：AC=周围池；AChoA=脉络膜前动脉；AN=外展神经；BS=脑干；CE=侧支隆起；CP=脉络丛；CT=侧支三角区；DG=齿状回；H=海马；ICA=颈内动脉；ITG=颞下回；IVV=脑室下静脉；MCA=大脑中动脉；OTG=枕颞回；OTS=枕颞沟；PCA=大脑后动脉；PHG=海马旁回；RS=嗅沟；T=小脑幕；TFF=穹窿海马伞；TH=颞角；TI=小脑幕切迹；U=钩；V1=三叉神经眼支；V2=三叉神经上颌支。

图3. 海马切除范围。a.MRI-T2加权轴位和b.MRI-T2加权冠状位图像，显示通过V1-V2入路切除右侧颞叶内侧结构。

图4. 经V1-V2入路手术暴露角度。a.MRI-T2加权轴位成像（内外侧角）和b.MRI-T2加权矢状位成像（上下角）显示选择性右侧杏仁核海马切除时的暴露角度（白色箭头）。

图5. 使用Nordic BrainEx纤维追踪软件版本1.1.3（NordicNeuroLab，Inc.）在MRI-T1加权MR图成像上对一名健康志愿者的Meyer环和视辐射（黄色）进行弥散张量纤维束成像。a.轴位图像成像显示Meyer环，是视放射的最前延伸，在颞角顶周围形成一宽的前外侧环，然后围绕后房侧脑室颞角外侧壁弯曲到达枕叶皮质。b.冠状位图像成像显示Meyer环位于颞角顶周围的上外侧（黄色）。在经典经侧裂入路（蓝色箭头）、经脑回入路（红色箭头）、经脑沟入路（红色虚线箭头）的手术轨迹中Meyer环存在风险，颞下入路（绿色箭头）的风险较低较小，内窥镜下经鼻内（V1-V2）入路（白色箭头）的风险极小。

结论

研究者认为，在尸体标本中，内镜下经鼻V1-V2入路选择性切除杏仁核海马具有可行性，可达到颞叶内侧。基于解剖前、后影像学图像，可对切除范围和暴露角度作定量分析。作者建议，年轻医生首先在尸体标本上进行显微手术操作练习，并与有EEA经验的外科医生认真探讨该入路步骤，再用于临床。

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