2018年11月24-25日，有幸在魔都参加了两场神外大师云集的盛会，见到了多位心中的偶像，尤其是神经外科的两位传奇大神——Dolenc教授和Kawase教授，更为幸运的是能有机会向两位大师当面提问，解答了一些藏在心中已久的疑惑。趁着还没忘，在此做个简单小结，也分享给没有参会的同道。
Dolenc教授答曰：无，根据病变需要自由拆分“7T”，自由组合，例如局限于海绵窦外侧壁和Meckel囊的三叉神经鞘瘤，只需用到transcavernous而无需transACP。这证实了上一篇公众号《课件分享——Dolenc入路“前世今生”及手术一例》里的个人理解。
Kawase教授答曰：这正是该入路的缺陷，这时会采用硬膜内入路，但情况并不多见。当天后来的讲课中也提到了这点。在我一直想要写的《掀起中颅窝的盖头来（下）》中一定会好好讨论这个问题。
两位大师当然坚持硬膜外，Dolenc教授说“dura is the gift by nature for neurosurgeons”。硬膜是保护脑组织的天然屏障。谈及国内盛行的硬膜内颞下岩前入路，kawase教授笑而不语，Dolenc教授直接否定。当然，这是争论已久的话题，存在即合理。
Kawase教授答曰：all the same。然而，这个问题我问了很多遍，Kawase教授可能始终没有太明白，他指着自己的助听器无奈地表示自己听力障碍。因此，对于这个答案，我猜测应该是标准化中带着tailored。而Dolenc教授在文献中就说过“As is true of surgery in general, the golden principle is that the approach—actually the extent of the approach—should be tailored to the individual case”。这些还有待将来的实践中去体验。
同样很遗憾，Kawase教授依然没有听清，但他提到了所谓的“rhomboid area”，即Fukushima教授提倡的中颅窝入路岩骨磨除的范围，Kawase教授认为这是危险的，会损伤面听神经，有点儿“不正宗”的味道。这恰又与去年西安唐都会议上Fukushima教授的观点相悖。看来，一些学术问题也许还要了解大师之间的恩怨背景……但个人依然认同上述Dolenc教授的一番话。
我说是出血的控制和对脑组织的牵拉。他说，做解剖是maximize，做手术是minimize。其实这正应了Dolenc教授文献中说的“There is no need to explore structures that are not on the way”。
Kawase教授在第二天的讲课中阐述了不同类型的中后颅窝“哑铃型”三叉神经鞘瘤的入路选择，他将这些病变分为“宽腰”、“窄腰”和“巨大”三种类型，分别采取“Through the cave”、“cut the tentorium即anterior petrosal approach”和“zygomatic petrosal approach”，即依次为“切除岩尖”、“切除岩尖+天幕切开（真正的Kawase入路）”和“切除岩尖+天幕切开+去颧弓”（见下图）。然而，在他的经典文献（参考资料5）中有这样的描述“A small posterior fossa tumor can be removed through the orifice of MC; however, resection of the petrous apex, which obstructs the surgical field, is commonly necessary to observe the posterior fossa sufficiently”，即，对于后颅窝部分很小的肿瘤，可以无需磨除岩尖，仅通过“through the cave”切除即可，这与此次讲座中都要切除岩尖不是很一致。可惜Kawase教授依然没有完全理解我的提问，仅回答“you should try my approach”。
关于前床突脑膜瘤的Al-Mefty分型，根据原始文献，其中的I型，起源于“A 1or 2-mm segment of naked internal carotid artery lies between the investment of the carotid cistern and the dura of the cavernous sinus”，从而导致了肿瘤与颈内动脉之间失去蛛网膜界面而难以分离。这种类型在术前影像上能判断吗？（长征医院徐涛提问）
Dolenc教授答曰：这种所谓的I型极为少见，在术前无法判断，术中才可明确，此时切勿强行从颈内动脉壁上剥离肿瘤，必须留下一薄层，他的职业生涯中一共遇到2例因为强行剥离导致颈内动脉破裂大出血的，其中一例由于他不在医院而死亡。他们做了病理学研究，证实了肿瘤与动脉壁的关系，有相关文献发表（求此文献）。
在第二天的会议上，来自瑞典的Mathiesen教授讲述了硬膜外前床突切除的相关问题，算是致敬了同场的Dolenc教授。他的病例包括了前床突脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤和海绵窦脑膜瘤，他的观点是所有这些区域的病变都会先进行硬膜外前床突切除，目的如下图所示。然而，国内处理这些病变，多数情况下是直接硬膜内操作，不到万不得已不到硬膜外，不到万不得已不切除前床突（今年我在参加上海市专培考核时，就请教了华山医院和长海医院的两位考官教授这一问题，他们都是上述观点）。这一疑问也由徐涛兄弟提出，他尤其针对了鞍结节脑膜瘤。Mathiesen教授坚持了自己的观点，在场的Dolenc和Kawase教授同样默认（当天两位老教授都非常活跃抢话筒，此问题未作补充说明是认可Mathiesen教授的理念）。这也是国外众位大师经典文献中的统一观点，个人期待这些正统理念的传承。
关于海绵窦区脑膜瘤，徐涛提问，海绵窦外起源的脑膜瘤累及海绵窦，最容易通过海绵窦壁的哪部分侵犯？
Dolenc教授并未作出正面回答，倒是强调了存在真正起源于海绵窦内的脑膜瘤。在影像上可以根据海绵窦外侧壁的完整性、外侧壁是凹还是凸、颈内动脉是否受压等间接征象来与前者鉴别。另外，会议上多位教授较为一致的观点是，完全位于海绵窦内的肿瘤部分，主张留给放射外科而非直接手术切除，Dolenc教授对此未作任何补充。而关于徐涛的问题，南京脑科医院的刘永兄弟的观点是，起源于海绵窦壁外侧的肿瘤，其蒂部即可成为沟通海绵窦内外的通道，因此可以是海绵窦壁的任何部位；而其他肿瘤如侵袭性垂体瘤或神经鞘瘤，则可通过邻近的薄弱壁或伴随相应的神经进入海绵窦。个人非常赞同。
关于中颅窝硬膜掀开的方向，到底是“front to back”还是“back to front”（见本公众号的《掀起中颅窝的盖头来（上）》），我提问了Kawase教授。可惜Kawase教授依然没有听清楚，答曰“lateral to medial”，但是他重点强调了应切开三叉神经V3表面的硬膜骨膜层以加大硬膜剥离度，应切开GSPN表面的硬膜骨膜层以用留下的中颅底骨膜层额外保护GSPN（GSPN本身位于硬膜外骨管内）。有幸的是，在第一天的会议上，终于见到了网络上难以觅及的Kawase教授亲自做Kawase入路的视频，在视频中可以看到他掀开中颅窝硬膜的顺序是，首先电凝切断MMA，然后从V3开始切开骨膜层，很自然地逐渐显露出了Kawase三角骨质，就是按照他所说的“lateral to medial”，硬要说前或后的话，个人感觉是“front to back”。
尤其是基于他特殊的“T”形切开法，游离了颈内动脉远环的外侧段，这部分硬膜是否需要缝合？肿瘤累及了的海绵窦外侧壁外层和Meckel囊外层连同肿瘤一起切除后，巨大缺损如何修补？
Dolenc教授答曰：确实没有在文献中作太多阐述，因为他个人并未采取什么特殊方法，远环附近不予以缝合，其他部位尽可能地缝合，缺损处就用骨筋膜或人工材料修补（具体哪种没有进一步说明），他说从未出现脑脊液漏。我展示了文献中看到的修补方法（见下图），他表示与其基本一致。
这个问题在之前《庖丁解牛》系列中，我作了较为深入的阐述，个人认为，Meckel囊内侧壁的前半部分（岩尖前方），由于失去了岩尖上表面的骨膜层，因此仅存在一层从天幕下表面被“顶入”的来源于后颅窝的脑膜层；而海绵窦外侧壁的后半部分，外层依然是中颅窝底的脑膜层，内层则恰为上述Meckel囊内侧壁的前半部分，即海绵窦外侧壁的后部和Meckel囊内侧壁的前部，两者在此区域共用一层；经该层膜性结构，三叉神经V1从Meckel囊内穿入海绵窦外侧壁，并“携带”了此层膜性结构，形成了由其构成的海绵窦外侧壁前半部分的内层（神经外膜层）。我将手绘的示意图（下图，上述膜性结构为图中箭头所指）展示给了Dolenc教授，他表示非常惊喜，说这部分解剖在文献中鲜有阐明。
由此问题出发，徐涛兄弟引出了另一个问题，即对于岩尖最前部（Kawase三角更靠前的部分，即岩尖的三叉神经压迹部分，即Meckel囊内侧的岩尖部分）的切除，Dolenc在其文献中提到的方法就涉及对这层膜性结构的处理，以及三叉神经半月节的后移位技术。这引起了Dolenc教授的强烈共鸣，而我当时则听得云里雾里。我只知道日系学者如Fukushima和Hakuba、Ohata等教授的三叉神经前移位处理这部分岩尖的技术（下图），但从未想过还有后移位。
当晚涛哥就把文献出处发给了我，是Dolenc教授在Liu, JK教授关于岩前入路文献的评论，顺藤摸瓜，终于找到了Dolenc教授自己专著《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base》里关于这一细节的阐述：
“In those cases where the petrous apex cannot be totally resected by this technique, the dural membrane anteromedial to Meckel s cave may be transected through Parkinson s triangle, and the root of nerve V retracted posteriorly. This affords ample space anterior to the nerve V root for resecting the remainder of the petrous apex.”
并找到了实际术中照片：
原来，Dolenc三叉神经后移位切除岩尖最前部的技术关键果然与上述那层膜密切相关。将上述那层膜，在岩尖尖端处离断（见下图箭头所指），离断处之前的部分就继续保留为海绵窦外侧壁的内层，而将离断处之后的部分连同岩尖的骨膜层一起（即完整的Meckel囊内侧壁的双层结构）向后剥离，即可露出岩尖尖部的骨质进行磨除，同时因为没有破坏海绵窦外侧壁的完整而尽可能地减少了海绵窦的出血。后移位和前移位，殊途同归，只不过手术的视角围绕三叉神经有着靠前和靠后的差异。顺便提一下前移位技术中的膜性结构的处理，V3后缘处是Meckel囊外侧壁和内侧壁的移行处，外侧壁外层的脑膜层已被切断剥离，所要做的就是将此处的三层膜性结构（外侧壁内层的脑膜层、内侧壁内层的脑膜层、内侧壁内层的骨膜层）一起向前推开，即可露出岩尖骨质进行磨除。
▲Dolenc的发音混乱果然是个世界性问题，教授本人说欧洲发音为【dou len k】，而他认可的包括此次大会主持的正确发音为【 do len s】。
▲Dolenc教授非常和蔼、健谈，完全不像点评paper时文笔间的犀利和严肃。
▲Kawase爷爷的听力受损真的很严重，我站在他边上说话都能听到他耳朵里助听器传出的我的声音，可他还是说听不见请大声些。但每一次提问，他都非常尽力和认真地听和答，看着让人心疼，这种精神让人由衷的敬佩。
回想起上周末两天的参会经历，见到了这几位改变世界神经外科发展进程的真正大师，那些曾经每天翻看的著作图谱的作者本人就站在我面前跟我交流、握手、微笑，真的有些恍如梦境。Dolenc+Kawase approach，人类抵御蝶岩斜海绵窦区病变的终极大杀器。感谢inc公司和上海同济医院神经外科骆纯主任提供的平台和机会，这样的机会，我们普通神外医师一生一次足矣。
但，
求知之心永不可知足，
追随大师脚印之信念永不可言足。
参考资料：
Dolenc, V.V., Frontotemporal epidural approach to trigeminal neurinomas. Acta Neurochir (Wien), 1994. 130(1-4): p. 55-65.
Fukushima.《Manual of Skull Base Dissection》.3ed.2010
Al-Mefty, O., Clinoidal meningiomas. J Neurosurg, 1990. 73(6): p. 840-9.
《Surgical approaches for skull base lesions》.2017
Kawase, T., Surgery for Trigeminal Neurinomas, in Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques : indications, methods, and results, A. Quinones-Hinojosa, Editor. 2012, Elsevier: Philadelphia, PA. p. 468-472.
Zhao, J.C. and J.K. Liu, Transzygomatic extended middle fossa approach for upper petroclival skull base lesions. Neurosurg Focus, 2008. 25(6): p. E5; discussion E5.
Dolenc.《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base》.2013
