个人觉得，对于神经外科医师来说，乙状窦后入路（retrosigmoid approach，RS）之于幕下病变，就如同翼点入路（pterional approach）之于幕上病变，可谓一生必须掌握的两大基本入路之一。与所有其他入路一样，我们需掌握RS从体位摆放到镜下分离的每一个细节和步骤。前些日子读到了川哥（Q的神外随笔）的《远外侧的那些肌肉》一文，对后颈部肌肉有了美妙的认识。RS作为远外侧入路（far lateral approach）的“初级阶段”，一般在实际开颅中，由于“简单”，并不需要逐层分离肌肉。然而，作为一名“有强迫症”的神外小医生，每次在开颅时都在惦记着这里的“小细节们”。趁着几次手术时间较为充裕，就对这里的肌肉进行了分层解剖，进入总结归纳于此，愿其促成川哥的姊妹篇——《乙状窦后的那些肌肉》。

这部分的详细阐述可参见各类解剖教科书，这里贴出Thieme出版的解剖图谱一探大概。

颈部肌肉概览

颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌

头半棘肌、颈半棘肌、头夹肌、颈夹肌、头最长肌、颈最长肌、颈髂肋肌

枕下肌群（头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌）

二腹肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌

胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

头长肌、颈长肌、头前直肌、头外侧直肌

前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌

这部分内容可参见《远外侧的那些肌肉》（公众号：Q的神外随笔），这里搜刮Rhoton大师的经典美图。

第一层：斜方肌、胸锁乳突肌

第二层：头夹肌、头半棘肌、头最长肌

第三层：头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌

术中照片结合Fukushima大师的解剖图谱，step by step展示术中的肌肉层次。方法和理解出自个人，不对之处恳请大家指正。另注：图片来源于本人术中操作，未经许可不得转载。

3.1、皮肤切口为斜行纵切口，位于耳后发髻内，根据乳突根部，按需暴露CPA上中下神经血管复合体中的某一个来确定骨窗位置，再以骨窗为中心作此切口。右图术中照片已旋转至左侧解剖图的相同方位，以此方便对照。

3.2、切开皮下脂肪，术野上部分离上项线以上筋膜和肌肉，术野下部分离头夹肌浅部筋膜，暴露头夹肌（SpC），基本平行于其纤维纵向切开。在这个切口中，有时可见胸锁乳突肌后上部，连同头夹肌前部一起牵开至前方。

3.3、牵开头夹肌即可暴露所谓的茎突隔膜（styloid diaphragm，SD），该层筋膜内必定走行有枕动脉，而在枕动脉上方深面常有乳突导静脉孔，内有汇入前方乙状窦的导静脉。因此切开此层筋膜时不可一下子切得过深，并要注意上述血管的解剖方位，预先做好止血准备。枕动脉可电凝或结扎后切断，乳突导静脉孔可用骨腊封闭或电凝。在茎突隔膜后方稍深面，可见纵向走行的头半棘肌（SsC）的前下份，由于我们的切口是斜行，故切口与此肌肉之间呈一角度，通常仍按原切口方向切开此部分头半棘肌。

3.4、充分切开茎突隔膜和头半棘肌，即可显露最深面的头上斜肌（OCSM）。需时刻铭记该肌肉为枕下三角的一条边，而该三角内则是椎动脉。小心地沿骨膜下剥离该肌肉向前后两侧，遇静脉性出血则提示可能已进入椎动脉周围静脉丛系统（Al-mefty所谓的“第二海绵窦”），此时需谨慎或停止操作，骨腊或明胶海绵压迫即可止血。该步分离为乙状窦后入路的最下界，常用于暴露下神经血管复合体，用于面肌痉挛和舌咽神经痛，对于三叉神经痛则无需到如此下方的区域。

3.5、肌肉充分分离后，即开始作骨窗了，我们习惯行骨窗的磨除加咬除术，个人习惯钻孔于骨窗的后下极，理由是此处骨质最为菲薄且离静脉窦最远，随后向前咬除骨质。骨窗前缘至乙状窦后缘，骨窗的上下缘以及硬膜切开方式则根据不同需要决定，今天就不讨论了。本例为面肌痉挛行MVD，硬膜的骨膜层有磨损而需绕过此薄弱处作切口，方便缝合。随后用人工硬膜和生物胶填补硬膜外间隙，人工钛网修补骨窗缺损，并逐层、叠瓦状严密缝合肌肉、皮下和皮肤。

3.6、分离肌肉时，多数情况可在切口下三分之一、头夹肌筋膜水平“遭遇”到枕小神经（lesser occipital nerve），其为颈丛的浅支。有文献称将其切断或损失可导致枕部感觉障碍，个人体会是，将此神经切断并不一定引起相应症状，而为了勉强保留而分离牵拉者，或许有时是术后枕部麻木或疼痛的来源，具体仍需进一步研究。

诚然，乙状窦后入路通常情况下是不需要这样逐层分离肌肉的，但个人认为，作为一名神外小医生，最好具备这样的“强迫症”，每一步操作都应该知道个所以然。而在这个入路中，如果能熟练掌握枕动脉、椎动脉的解剖和分离技术，也是将来进一步学习更加高深的手术技术的基础。

参考资料

1.《THIEME Atlas of Anatomy》.3ed.2016

2.《Temporal Bone》.2007

3.《Photo Atlas of Skull Base Dissection》.2009