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半球去骨瓣减压治疗穿通性颅脑损伤
Justin Davanzo, MD, Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA J. Christopher Zacko, MD, Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA
编译：
杜倬婴 复旦大学附属华山医院
这一病例展示了治疗非枪击伤所致的穿通性颅脑损伤的手术方法。
患者为18岁男性，十字弩导致头部自伤。
据称患者伤后在现场能和第一批施救者交谈。
抵达医院后，GCS评分为5（E1，M3，V1）。因而立即予以气管插管，保护气道。
静脉输注80g甘露醇后临床状态无改善。
首次实验室检查回报除INR升高至1.6，其余无显著异常。给予凝血酶原复合物纠正。
首诊复苏完成后，患者接受了头颅CT检查。
右侧半球大骨瓣开颅计划行异物拔除+额窦清除术。
此外，还计划行脑室外引流术。
无可行的备选外科或内科治疗方案适用于这一病例。
半球去骨瓣重要的解剖标志包括：
颧弓根（中颅底的标志）。
MacCarty关键孔 （定位于额颧缝后方及稍上方，前颅底的标志）。
矢状缝（中线的标志）。
仰卧位。
同侧肩膀垫高。
头偏向左侧（放置凝胶头圈）。
对于这一患者，尤其值得强调的是必须保证手术入路能够到达穿通伤的出入口。
计划实施右侧大型反问号切口。
切口覆盖了穿通伤的入口和出口处。
翻开并向前方牵引皮肌瓣。
使用开颅钻在颧弓根以及顶结节处钻孔。
使用Penfield 3号剥离子游离骨孔处硬膜。
使用B1钻头带足垫的高速铣刀联通骨孔，形成骨瓣。
使用骨膜剥离子掀起骨瓣。
使用火柴钻头和Kerrison咬骨钳去除弩箭入口和出口处的残存骨质。
弩箭从骨质游离后，即被取出。
穿通腔内大量出血。
使用了多种止血材料进行止血，包括可吸收明胶凝血酶，注射用止血药物以及双极电凝。
术中输注了大量红细胞。
非常不幸，仍然不能完全止血。
根据传统解剖标志定位，放置了脑室外引流，并经皮下隧道引出。
骨瓣送入骨储存库进行保存。
用硬膜移植物修补硬膜缺损。
逐层关闭头皮。
术后查体显示神经功能差：
右侧瞳孔散大，光反应消失；
左侧瞳孔中等大小，光反应消失；
刺激后双侧肢体伸直反应。
使用光谱抗生素作为多发伤的预防性抗炎治疗。
脑室外引流通畅的情况下，ICP仍然持续>40mmHg。
需要使用升压药维持CPP>60mmHg。
尝试使用了多次23.4%高渗盐水和甘露醇以控制颅内压，均未果。
使用震惊和肌松药物以控制颅内压无效。
术后头颅CT显示骨瓣去除范围大，然而中线移位持续存在，出血量增加。
由于顽固性颅高压，对侧也放置了脑室外引流。
患者临床有改善，右上肢能够定位。
尽管采取了进一步措施，颅高压仍然未能缓解。
最终由于顽固性颅高压，患者临床状态进行性恶化，最终达到了诊断脑死亡的标准。
这一病例呈现了一种独特的困难处境。
手术中的经验：
确保术野中包括了穿通伤的出口和入口。
完善准备应对异物移除后穿通腔内的大出血。
使用多种外科材料控制出血。
与麻醉科医师密切沟通是否存在大出血和输血的必要性。
投射物导致的损伤在无论是术中和术后都极为困难。
术中可能难以止血。
术后颅高压很常见。
建议实施颅内压监测。
类似患者满足预后不良的标准。
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