日本名古屋大学医学研究生院神经外科的Kuniaki Tanahashi等通过尸体解剖和临床手术建立以暴露乙状窦前硬脑膜Trautmann三角（Trautmann’s triangle，TT）为中心的最小化乳突切除术，作为PSA的通道。文章发表于2020年3月的《J Neurosurg》在线。

——摘自文章章节

乙状窦前入路（presigmoid approach，PSA）又称迷路后入路或岩骨后入路，适用于压迫脑干的小脑桥脑角（CPA）肿瘤、桥脑前外侧海绵状血管畸形和椎基底动脉动脉瘤的手术。此入路可与岩前入路和乙状窦后入路（retrosigmoid approach，RSA）联合应用。PSA与标准的RSA相比，扩大脑干侧方的暴露范围，缩短手术距离，减少对小脑牵拉；有助于保留骨迷路和保护患者听力。日本名古屋大学医学研究生院神经外科的Kuniaki Tanahashi等通过尸体解剖和临床手术建立以暴露乙状窦前硬脑膜Trautmann三角（Trautmann’s triangle，TT）为中心的最小化乳突切除术，作为PSA的通道。文章发表于2020年3月的《J Neurosurg》在线。

尸体解剖时，取仰卧位，垫高同侧肩部。头部用标准头架水平固定。作耳后“L”形头皮切口，从乳突尖端后1cm处起，越过星点，到达外耳道（EAM）上方的颞骨鳞部。将胸锁乳突肌和头皮向前牵开，头夹肌及其它枕下肌在后下方切开，显露整个乳突。乳突导静脉位于头夹肌下方。使用浸渍纤维蛋白胶的氧化纤维素球推移血管。有助于安全地取下骨片（图1）。

图1. 尸头解剖照片。A.作耳后L形头皮切口（黄线），从乳突尖后1cm处起，越过星点到达EAM上方的颞骨鳞部。B.牵开颈部肌肉，显露乳突；红线区域钻开，暴露乙状窦（SS）；钻开乳突气房（黄色椭球区），暴露颞窝硬脑膜。黄色虚线表示乳突切除的范围。C.用浸有纤维蛋白密封胶的氧化纤维素球处理乳突导静脉，推移骨性管内的血管。*=星点；Cb=小脑；MEV=乳突导静脉；MF=乳突窝。

在星点周围钻孔显露乙状窦（sigmoid sinus，SS）的顶部。颞部的硬脑膜位于SS的前方。打开乳突气房，进入MacEwen三角。从颞骨鳞部分离颞部硬脑膜后，在乳突窝后面切除乳突。从颞骨上游离SS，然后用咬骨钳取下乳突的部分骨片。然后，将TT和颞部硬脑膜与骨分离，继续咬除骨片，直达半规管（SCs）。为避免面神经管损伤，则保留外耳道（EAM）后骨壁5mm。不要暴露砧骨和解剖整个SCs。在二腹肌嵴与侧半规管的连接线处识别面神经管。电凝后切断内淋巴管，扩大乙状窦前的操作空间。磨除面神经管下的骨质时，注意保护颈静脉球的下方和后半规管的上方。除非需要，不应暴露颈静脉球；磨除硬脑膜转角处的骨质暴露岩上窦（图2）。图3显示最小化乳突切除术后的术野。将TT作为PSA通道，切除宽于TT的骨质，可为硬膜内操作提供足够的空间。对于个别病例，必要时可以在后半规管（posterior semicircular canal，PSC）和面神经管后面扩大切除骨质。

图2. A、B.尸体解剖照片。A.通过乳突窝钻孔打开乳突气房。钻孔方向朝向颞部硬脑膜（黄色椭球）。B.将SS小心地从骨质上分离，然后从SS的顶部开始，向下用咬骨钳取出骨片。保留EAM的后壁5毫米骨质（黄色箭头）。C.CT显示EAM后壁骨保留；红色圆圈为面神经管。剩下5mm厚的骨质（红色条）不会妨碍手术操作（黄色虚线箭头）。MF=乳突窝；TD=颞部硬脑膜。

图3. 尸体解剖照片。A.磨除面神经管下的骨质。红色虚线指示面神经管，被周围骨质覆盖。颈静脉球未暴露。B.磨除硬脑膜转角处的骨质，露出岩上窦。C.乳突切除术后的照片；暴露TT（红色区域），箭头指示PSA的入路轨迹。沿SS和岩上静脉切开硬脑膜（黄色虚线）。暴露部分半规管（SC），面神经管未暴露。对个别病例，必要时在后半规管（PSC）和面神经管（绿色区域）后面进一步切除骨质。DR=二腹肌嵴；SPS=岩上窦；TD=颞部硬脑膜。

沿SS及岩上静脉切开硬膜，将排出CPA池中的脑脊液（CSF）。显露CPA的桥脑、延髓上部和基底动脉等结构（图4）。解剖结束时，严密缝合硬脑膜，取腹壁脂肪组织填入乙状窦前间隙。用钛板固定乳突骨片；分层缝合肌肉和皮肤。

图4. 硬膜下CPA区解剖结构。硬脑膜向前反折。AICA=小脑前下动脉；BA=基底动脉；Cb=小脑；Med=延髓；PICA=小脑后下动脉；V，VI，VIII和XII=颅神经V、VI、VIII和XII。

列举2例临床手术病例：

病例1：66岁女性患者，左侧CPA区大型表皮样囊肿合并出血压迫脑干，造成步态障碍。为观察肿瘤压迫脑干和小脑的部位，选择结合RSA的最小化PSA手术（图5A）。通过乙状窦前颅骨钻孔，了解所需的切骨范围。通过PSA与RSA的手术完美结合，达到肿瘤全切除（图5B-D）。术后患者出现暂时性的语言困难，但术前的症状明显改善

病例2：38岁女性患者，因右上延髓海绵状血管畸形导致双侧外展神经麻痹和左侧轻度偏瘫。通过PSA的侧方通道并借助于神经导航，行PSC和面神经管后的骨质切除，获得足够的深部术野，避免损伤延髓腹侧的锥体束（图5E和F）。术后6个月仅残留右侧外展神经轻度麻痹（图5G、H）。

图5. A-D：病例1.66岁女性,左侧CPA区表皮样囊肿合并出血患者。A.MRI成像显示标准RSA通道（绿色虚线箭头），适用于涉及颈静脉孔（绿色虚线椭球体）下方的肿瘤；通过PSA通道（红色虚线箭头）可观察肿瘤压迫脑干和小脑的部位及程度（红色虚线圆圈）。B.MRI成像显示PSA和RSA联合入路全切除肿瘤。C.观察硬膜下结构后，在PSC和面神经管后面钻孔（黄色虚线）。D.经PSA入路（下图）可直接观察到RSA入路（上图）无法看到的突入脑干和小脑的病灶。E–H：病例2.38岁女性，右上延髓海绵状血管畸形患者。E.MRI和3D重建成像指示RSA（绿色虚线箭头）、PSA（红色虚线箭头）或经鼻内斜入路（黄色虚线箭头）。F.MRI弥散张量成像显示经PSA通道（红色虚线箭头）提供足够的深部视野，可避免损伤延髓腹侧锥体束。G.经PSA的内窥镜手术次全切除肿瘤。H.影像学三维重建图像指示作最小骨质切除的部位。BS=脑干；C=海绵状血管畸形；ED=内淋巴管；FN=面神经；LCNs=低位颅神经。

通过该研究，作者建立简化的、以TT为中心切除乳突的乙状窦前入路，有助于处理CPA区、脑干腹侧的病灶，可以避免脑干以及脑干附近关键结构的不必要破坏，值得推广应用。