美国纽约大学朗格健康学院神经科的Brent Flusty等撰文在2020年3月的《Stroke》上发表颅内动脉粥样硬化疾病的过去、现在和未来的治疗方法综述。

——摘自文章章节

颅内动脉粥样硬化（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）是缺血性卒中的主要病因。经过多年努力，ICAD的诊断和治疗取得进步，以致缺血性卒中发病率降低，但复发风险仍高（图1）。美国纽约大学朗格健康学院神经科的Brent Flusty等撰文在2020年3月的《Stroke》上发表颅内动脉粥样硬化疾病的过去、现在和未来的治疗方法综述。

图1. 颅内动脉粥样硬化的重大试验和进展。

一、药物治疗

1. 抗血栓治疗

抗血栓治疗是ICAD的重要治疗手段。华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病 （Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）试验显示，华法林与阿斯匹林对于50%--99%狭窄的ICAD患者，在2年卒中复发率或死亡率上无差异。对有症状的ICAD患者，单用阿司匹林可引起较高的卒中复发率；但与阿司匹林组相比，华法林组随访2年的死亡率明显提高（9.7%：4.3%），出血率显著增加（8.3%：3.2%）。WASID试验之后，抗血小板治疗成为ICAD的标准治疗方式。

支架植入术和积极的药物治疗防止颅内动脉狭窄性脑卒中复发（Stenting and Aggressive Medical Therapy for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）试验和氯吡格雷联合阿司匹林治疗轻度急性期脑卒中或短暂性脑缺血发作（Clopidogrel With Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack，CHANCE）试验均证实双抗疗法可减少脑卒中的发生率和降低复发的风险。但短期双抗治疗对有症状的ICAD患者疗效尚不确切。美国心脏协会二级卒中预防指南明确指出，对于近期脑卒中或30天内短暂性脑缺血发作、颅内动脉严重狭窄（70%-99%）的患者，必须进行持续90天的双抗治疗。

2. 危险因素

健康的生活方式对于预防一级和二级卒中至关重要，包括戒烟、适当体育活动和良好的饮食习惯。高血压、糖尿病和高胆固醇是缺血性中风的重要危险因素。在有症状ICAD的患者中，改变生活方式和控制危险因素是降低脑卒中复发的最有效的方法，包括血压控制＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg），低密度脂蛋白（LDL）＜70mg/dL和控制血糖。但最新研究表明，在ICAD患者中，达到目标值的体育活动是最重要的因素，可使脑卒中复发率降低40%。

3. 降血脂治疗

积极降低血胆固醇水平预防脑卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）试验表明，他汀类药物在预防二级卒中的有效性；目前大剂量他汀类药物是对有症状ICAD患者的标准治疗方法。此外，异烟酸乙酯治疗减少心脑血管病发生（Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention，REDUCE-IT）试验和使用蛋白质转化酶枯草杆菌蛋白酶/ kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂治疗高脂血症或动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者也可降低脑卒中发生的风险。

4. 针对炎症级联反应治疗

有研究表明炎症反应的下游生物学标记物，如高敏C反应蛋白和白介素-6，可增加心血管疾病的风险，但与胆固醇水平无关。白细胞介素-1β是上调白细胞介素-6炎症级联反应的细胞因子。单克隆抗体--卡那单抗（Canakinumab）抗炎治疗动脉粥样硬化性疾病（Antiinflammatory Therapy With Canakinumab for Atherosclerotic Disease，CANTOS）试验证实，Canakinumab可显著降低心血管疾病的复发率。此外，秋水仙碱治疗心血管疾病的效果（Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial，COLCOT）试验显示，小剂量秋水仙碱可降低心肌梗死患者的心血管病和脑卒中的风险。但需要进一步大规模研究验证抗炎疗法对有症状ICAD患者的疗效。

二、外科治疗或血管内治疗

1. 支架植入

1980年报道首例颅内血管球囊辅助成形术后，大量病例和回顾性研究肯定该技术的可行性和临床效果。SAMMPRIS试验和维特斯缺血性脑卒中颅内支架治疗的研究试验（Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy，VISSIT trial）均证实与积极的药物治疗相比，颅内血管球囊辅助成形术加支架置入术使患者30天内脑卒中发生率或死亡率增加。当前的指南不建议对有症状的ICAD患者将支架置入作为最初治疗的方法。

最近研究表明，当有症状ICAD患者伴有血管远端灌注或血流受阻时，使用药物治疗会导致脑卒中复发风险增高。需要进行进一步的研究确定血管远端灌注或血流受阻的临界值，以评估支架置入术对这类高风险人群带来的利弊。

2. 手术方法的选择

颅外/颅内动脉吻合的国际合作性研究（International Cooperative Study ofExtracranial/Intracranial Arterial Anastomosis，EC/IC Bypass study）证实，搭桥手术比药物治疗效果更差，尤其是对患有严重的大脑中动脉（MCA）狭窄患者，进行搭桥术的脑卒中复发风险更高。另一种外科手术是脑-硬膜-动脉血流重建术（encephaloduroarteriosynangiosis，EDAS），已在烟雾病患者中广泛地研究。症状性颅内动脉狭窄患者EDAS法颅内动脉重建研究（Encephaloduroarteriosynangiosis Revascularization in Patients With Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis，ERSIAS study）初步证实，可降低烟雾病患者复发性缺血性卒中的死亡率，而且安全性相对更高。

总之，ICAD是全球脑卒中的常见病因，治疗方法已取得进展；但依然具有相对较高的脑卒中复发风险。目前药物治疗是ICAD患者的标准治疗方法，其它新型治疗的疗效需要进一步的研究评估。