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前言
病史简介
患者，女，59岁，因“突发头晕半月余”入院。
患者半月前因无明显诱因下出现晕厥，持续约3-4分钟后苏醒，伴小便失禁，苏醒后恶心呕吐，发病前感困倦，当时无肢体抽搐，无黑矇，无发热，无肢体偏瘫，无口齿不清等。来浙医二院就诊，查头颅MRA提示右侧大脑中动脉可能（图1）。为进一步手术治疗收住神经外科。
查体：神经系统无明显阳性体征。
既往高血压病史，规律服用降压药，否认糖尿病、心脑血管病史，无烟酒史。
图1. MRA示右侧大脑中动脉动脉瘤，瘤内未见血栓形成。
诊治经过
入院进一步行DSA血管造影，提示：右侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤，瘤颈5.89mm，直径6.97mm，高7.11mm。瘤体长径和两支M2的夹角几乎呈直角（图2）。
图2. AB：标准正侧位造影，见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤（箭头）；CD：3D重建。
科室术前讨论，考虑以下手术方案：1.开颅动脉瘤夹闭术；优点是手术方式成熟，疗效明确。但手术创伤大，出血多，病程长。2.支架辅助下动脉瘤栓塞术；优点是手术创伤小。但动脉瘤瘤颈涉及两侧M2，手术相对复杂，费用高，术后需长期服用抗聚药物。3.利用最新的WEB瘤内扰流装置进行动脉瘤栓塞；优点是手术方式简单，术后无需服用抗凝抗聚药物，且因为临床试验无需担忧费用。但目前该材料在国内尚处于临床研究阶段，具有一定的风险和不确定性，需要患者家属进行全面充分考量。
经与家属沟通商议后，患者及家属选择了WEB瘤内扰流装置进行动脉瘤栓塞的手术方式。
患者的氯吡格雷基因多态性检测提示为快代谢阳性。遂予以术前口服双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）3天后行介入治疗。
手术经过
患者平卧DSA床，全麻插管后，常规消毒铺巾；取右侧股动脉为穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入Cook 6F 90cm长鞘。长鞘在5F 125cm Cordis MPA1导管带领下超选至右侧颈内动脉颈段。5F 125cm Navien中间导管在泥鳅导丝带领下超选至右侧颈内动脉岩骨段。行正侧位造影及3D造影，再次测量右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈5.89mm，瘤宽6.97mm，瘤长7.11mm。调整双臂至工作位角度，全身肝素化后，将5F 125cm Navien导管在Via27微导管及Synchro微导丝带领下超选至右侧颈内动脉末端，路图下再将已塑形的Via27微导管在Synchro微导丝带领下进入动脉瘤。选用WEB SL（8×5mm）通过Via27输送至瘤内后充分释放栓塞动脉瘤。造影复查显示动脉瘤被栓塞，瘤腔内造影剂滞留明显，载瘤血管通畅。遂予以电解脱WEB后结束手术（图3）。
图3. A.B：工作位造影释放WEB前后对比，可见WEB释放后瘤内充盈减少，血流淤滞；C.D：术后标准正侧位造影，对比术前瘤体内造影剂明显滞留。E.F：非减影下可见WEB形态及Marker，瘤内造影剂明显滞留。
术后随访
术后6个月及12个月随访复查，DSA显示动脉瘤完全闭塞，无瘤颈残留复发，载瘤动脉及分支通畅无狭窄，血管塑形效果满意（图4，5）。
图4. 术后6月随访，AB：标准正侧位，动脉瘤完全闭塞，无瘤颈残留复发，载瘤动脉及分支通畅无狭窄；CD：3D重建，血管塑形效果满意（箭头为WEB远端Marker）。
图5. 术后12月随访，动脉瘤无显影，无瘤颈残留。
讨论
宽颈分支型动脉瘤从介入治疗的角度看具有很高的挑战性，因此也逐渐形成了许多独具特色的治疗方案，如双微导管技术、Y形或X形支架辅助栓塞技术、球囊瘤颈重塑形技术、Waffle-Cone技术、Trispan弹簧圈等[1]。随着血流导向装置的出现，颅内动脉瘤治疗理念逐渐由瘤体闭塞转向血管重塑、瘤颈修复。
WEB （Woven EndoBridge）是MicroVention公司研制的一种极具想象力的栓塞材料。它采用金属丝编织技术，形成独特的球形网状结构，专门针对宽度在3mm-10mm的动脉瘤。它是目前最成熟的瘤内扰流装置，可被单独应用、放置于动脉瘤内。在动脉瘤内撑开后于瘤颈部形成血流导向作用，诱导瘤内血栓形成，最终新生的血管内皮覆盖瘤颈（图6），是一种专注于瘤颈修复的栓塞装置[2]。
WEB最初被设计用于宽颈分支型动脉瘤（如基地动脉尖端），由于它直接被放置在动脉瘤内，通常术后无需使用抗血小板药物，因此可单一使用于破裂的宽颈动脉瘤的治疗，避免支架引起的相关并发症，同时降低了治疗的难度。WEB的出现无疑为分支型动脉瘤的介入治疗提供了一种更优的选择。
目前，FDA批准WEB适应症为用于治疗大脑中动脉分叉处、ICA末端、前交通复合体、和基底动脉尖等分叉部位的囊状或宽颈动脉瘤，其瘤顶直径在3-10mm之间，瘤颈≥4mm或瘤顶/颈部比在1-2之间。
图6. A：WEB在瘤内展开模拟图；B：WEB可诱导血管内皮细胞移行修复瘤颈；C：由左到右分别为WEB的常用型号，分别为WEB-DL（double layer），WEB-SL（single layer），WEB-SLS（single layer sphere）。
欧美的4项多中心前瞻性研究（WEBCAST/WEBCAST 2/French Observatory/WEB-IT），纳入317例成功治疗患者，结果显示WEB装置技术成功率94.1%-98.7%，血栓栓塞事件4.7%-17.6%（其中发生永久神经功能缺损的患者小于5.4%），术后残障患者比例小于3.2%，动脉瘤术中破裂率0%-1.8%，手术相关死亡率为0，与传统治疗手段相比，其安全性有所提高[3-6]。2年随访显示动脉瘤完全闭塞率为51.2%，瘤颈残留率29.8%，瘤体残留率19.0%，无手术相关不良反应，术后两年的二次治疗率9.3%[7]。Asnafi等对WEB应用的安全性与有效性进行的荟萃分析显示，WEB植入术后的动脉瘤有效闭塞率在中期随访时（>3月）达85%（95% CI, 78%–91%），围术期病残率、病死率分别为4%、1%，且破裂动脉瘤的有效栓塞率与围术期致残率与未破裂动脉瘤相似，说明WEB是一种安全且有效的栓塞材料并可应用在破裂动脉瘤中[8]。Van Rooij等对100余例破裂动脉瘤使用WEB治疗，术后完全闭塞率约为73%，23%表现为少量瘤颈残留，且无术中、术后破裂发生，随着使用经验的逐渐增加，有时即使较小的、窄颈动脉瘤也会使用WEB[9]。
爱荷华大学的Mario Zanaty等报道了超适应症应用WEB治疗动脉瘤的初步经验（包括PCOM、OA和胼周动脉瘤），这些动脉瘤不适合开颅夹闭，且为了避免抗血小板治疗需要介入治疗。作者认为这种用法的有效性必须在多中心前瞻性研究中进行评估，但初步结果令人满意。
在治疗实践中，选择尺寸略大于瘤体的WEB有助于获得更好的即刻、长期栓塞效果。然而WEB也并非完美无缺，由于材料、技术的限制，WEB的尺寸并不一定完全适配所有的动脉瘤，因此术后存在较高的瘤颈残留率。尽管如此，WEB已经在国外越来越多地应用于动脉瘤的治疗中。
WEB目前在我国尚处于临床研究阶段。浙医二院作为这项临床研究的参与单位，目前总共完成治疗13例未破裂动脉瘤患者，5例男性，8例女性，平均年龄63.92岁。 其中7例前交通动脉动脉瘤，6例中动脉分叉部动脉瘤，平均瘤颈4.50mm，平均直径5.86mm。技术成功率100%，无患者出现术中及术后破裂或新发梗塞。7例患者均在术后6月和12月DSA随访，1例复发，2例瘤颈残留，4例完全闭塞。7例术后12月随访均未见变化。更多临床及影像学随访仍在进行。
回顾这些病例，我们深切的感受到新材料，新技术为神经介入工作带来的推动力。WEB只是其中的一个缩影。放眼国际，在先进理念的引领下，越来越多的新材料正在不断的被研制和应用。
在瘤内栓塞方面，比如Medina栓塞装置（Medtronic公司）。不同于WEB装置，它是由一根中心显影丝和外周自膨胀记忆合金共同构成三维网状结构，能够像弹簧圈一样通过0.021inch的微导管释放与回收，在瘤内填塞时可呈球形结构，进而发挥扰流作用。LUNA动脉瘤栓塞系统（LUNA aneurysm embolization system, AES)是一种和WEB类似的新型椭圆形球状瘤腔内扰流装置，由镍钛合金丝编织而成，主要设计用于高4.7-12.6mm，宽3.0-8.5mm的分叉部或侧壁囊状动脉瘤腔内栓塞。Artisse装置（Medtronic公司），由双层的镍钛合金编织而成，也与WEB装置的工作原理基本类似，目前该装置仍在进行设计上的升级。Contour装置（Cerus公司）目前仍处于临床试验阶段，由双层记忆合金编织而成，无限制下呈盘状，在瘤体内释放时会受到瘤壁的限制而呈郁金香状，能够稳定在瘤体下部并覆盖瘤颈开口，进而发挥重构血流动力学的作用。Cerus装置（Cerus公司）是由Contour装置演变而来，其设计上的主要区别在于Cerus装置的金属丝较Contour装置粗约50%，但金属丝数量为30%-40%，从而使得弹簧圈微导管能够穿越Cerus装置进行弹簧圈填塞。因此，该装置的主要目标在于覆盖瘤颈以防止瘤内填塞物脱入载瘤动脉中，其本身的重构血流作用不及Contour装置，但仍能发挥一定作用。在初步的动物试验及少量临床试验中均取得了成功，能够减少血流对弹簧圈的压缩，从而降低弹簧圈栓塞的复发率。还有PCONUS和Pulsrider等装置，适合宽颈动脉瘤在瘤颈处保护，而且不需要长期口服抗血小板药，避免了药物的副作用，同时降低了医疗费用（图7）。
图7. A-D. WEB装置，双层、单层、单层球形、导管部署释放的WEB双侧装置；E-F、MED装置，部分展开显露花瓣，以及完全展开显示三维结构；G-H、Barrel装置，原始形状，在展示时凸出中心部分提供的完整颈部覆盖；I-L、PulseRider设备，T形，Y形，上方观察图，部署在分叉动脉瘤的颈部；M-N、pCONus装置，器械具有四个远端花瓣形状的类似支架的近轴，在颈部水平的动脉瘤内展开，有助于线圈闭塞；O-P、pCANvas装置（pCONus的进化版），额外的膜层覆盖花瓣状部位；Q、Comaneci设备，充气及撤出的过程；R-T、eCLP装置，具有叶子和锚定部分，部署时叶子部分覆盖分叉动脉瘤，并允许微导管进入动脉瘤囊；U-W、微孔支架装配在球囊导管上，可完全扩张。（引自MiHeart的原创文章《圈圈进化》）。
而在血流重构方面，新兴的血流导向装置也层出不穷。除了Pipeline/pipeline Flex（EV3美国）；Silk（Balt法国），p64(phenox德国)以外。2018年Stryker的Surpass Streamline Flow Diverter成为第二款获得FDA批准的血流导向装置。为颅内动脉瘤治疗提供新的选择。Derivo栓塞装置（DED）是一种新型血流导向装置，由48根镍钛合金丝组成，带有2根不透射线铂芯的显影编织丝和两端各三个铂铱标记，以增强其在X线透视时的可视性。其表面具有一层薄钛氧化物和氮氧化物，可以减少操作中的摩擦力，从而降低其致栓性。Microvention公司研发的新型血流导向装置（flow-redirection endoluminal device， FRED）具有内层的低孔隙率加外层疏网孔的独特双层设计， 相对于其他FD更加符合血流导向装置的治疗理念（图8）。
图8. A.surpass支架；B.FRED支架；C.Pipeline Flex支架；D.SILK支架（引自MiHeart的原创文章《FRED分流系统》）。
相信不久的将来，随着这些新材料新技术鳞次栉比的出现，一定能为神经外科带来变革性的发展，并最终使患者受益。
参考文献
1. Bartolini B, Blanc R, Pistocchi S, Redjem H, Piotin M. "Y" and "X" stent-assisted coiling of complex and wide-neck intracranial bifurcation aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Nov-Dec;35(11):2153-8.
2. Ding YH, Lewis DA, Kadirvel R, Dai D, Kallmes DF. The Woven EndoBridge: a new aneurysm occlusion device. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(3):607–611. doi:10.3174/ajnr.A2399
3. Fiorella D, Molyneux A, Coon A, Szikora I, Saatci I, Baltacioglu F, et al: Demographic, procedural and 30-day safety results from the WEB Intra-saccular Therapy Study (WEB-IT). J Neurointerv Surg, 2017
4. Pierot L, Costalat V, Moret J, Szikora I, Klisch J, Herbreteau D, et al: Safety and efficacy of aneurysm treatment with WEB: results of the WEBCAST study. J Neurosurg 124:1250-1256, 2016
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7. Pierot L, Moret J, Barreau X, Szikora I, Herbreteau D, Turjman F, Holtmannspötter M, Januel AC, Costalat V, Fiehler J, Klisch J, Gauvrit JY, Weber W, Desal H, Velasco S, Liebig T, Stockx L, Berkefeld J, Molyneux A, Byrne JV, Spelle L. Aneurysm Treatment With Woven EndoBridge in the Cumulative Population of Three Prospective, Multicenter Series: 2-Year Follow-Up. Neurosurgery. 2020 Jan 20:nyz557.
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浙二神外周刊（一百二十二）--经皮脊柱内镜手术切除腰椎巨大滑膜囊肿一例
浙二神外周刊（一百二十一）--孤立性室管膜下巨细胞星形细胞瘤一例
浙二神外周刊（一百二十）--伴有ALK融合基因的颅内转移性肺神经内分泌癌一例
浙二神外周刊（一百一十九）--静脉入路栓塞舌下神经管区硬脑膜动静脉瘘一例
浙二神外周刊（一百一十八）--儿童中央区病灶致顽固性癫痫外科手术一例
浙二神外周刊（一百一十七）--丙戊酸钠相关高血氨脑病一例
浙二神外周刊（一百一十六）--儿童眶尖-海绵窦-颞下窝病变一例
浙二神外周刊（一百一十四）--高血压性脑干出血治疗--浙二的观点
浙二神外周刊（一百一十三）--“复合高压锅技术”治疗横窦区硬脑膜动静脉瘘一例
浙二神外周刊（一百一一十二）--应用新型动脉瘤内栓塞装置（WEB）栓塞前交通未破裂动脉瘤一例
浙二神外周刊（一百一十一）--儿童四脑室室管膜瘤术后并发胃瘫综合征一例
浙二神外周刊（一百零八）--新发现AIP基因突变位点的家族性单纯性GH瘤家系一例
浙二神外周刊（一百零七）--自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例
浙二神外周刊（一百零六）--张建民教授牵头国家重点研发计划：“基于脑机接口的脑血管病主动康复技术研究及应用”正式启动
浙二神外周刊（一百零五）--颅骨板障表皮样囊肿合并慢性硬膜外血肿一例
浙二神外周刊（一百零四）--内镜辅助显微手术半椎板入路切除儿童颈髓腹侧肠源性囊肿一例
浙二神外周刊（一百零三）--颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例
浙二神外周刊（一百零一）--胶质瘤的病理特征与位置分布的关系
