“八方援手千帆竞发” | 开展神经内镜亚专业—经鼻蝶入路鞍区病变切除经验汇报 - 脑医汇 - 神外资讯

今天为大家分享的是，由昆明三博脑科医院神经外科张永力、杨海峰、杨海洋、陈国龙、段磊带来的：经鼻蝶入路鞍区病变切除经验汇报，欢迎阅读、分享！

鞍区常见好发肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤及生殖细胞瘤等。基于其部位解剖特点不同肿瘤，选择相应的手术入路及手术工具极其重要。随着科技的迅速发展，显微镜、内镜和相应器械设备的完善；经鼻手术技术不断提高，经鼻切除颅底病变日益成为主流，显微神经外科及内镜神经外科在此入路中以各自不同的特点发挥作用，其中，内镜神经外科在经鼻鞍区病变切除术中表现其独特的优势。昆明三博脑科医院神外二病区收住患者中以颅底复杂病变占比80%以上，为紧随医学的发展和更精准切除肿瘤，更好的服务于患者；通过全院员工的努力，在集团、院领导的大力支持及首都医科大学三博脑科医院专家神经内镜专业技术的支援下，目前昆明三博脑科医院神经外科二病区（肿瘤血管病区）已成功开展各种神经内镜亚专业手术（包括中线颅底手术，侧颅底手术，脑室系统手术，脑出血手术），在此分享昆明三博脑科医院近期神经内镜切除鞍区病变病例体会及经验。

昆明三博脑科医院神经内镜下经鼻蝶鞍区病变切除步骤：

第一步：术前准备

患者入院后，术前检查同显微镜经鼻蝶手术，完善术前相关常规；影像学头颅CT及MRI，排除手术禁忌症，评估鼻腔手术条件，清洁鼻腔，患者心理评估，练习经口呼吸、麻醉评估，科室讨论制定个体化手术方案，内镜？显微镜？双镜联合？三镜联合？

第二步：手术器械准备

准备0度镜与30度颅底观察镜、长柄双极电凝、高速磨钻、蝶窦钳、直镰状刀、钩刀、枪状剪刀、取瘤钳、不同型号的刮匙和吸引器等，如下：

第三步：麻醉及体位

核对患者信息无误，取仰卧位，头后仰15-30度（由病变生长特点及需暴露视野适当调整），面部及鼻腔常规消毒铺巾，注意患者保温。

第四步：手术通道的处理

（1）鼻腔阶段处理：

A-G：缓慢扩大外鼻道，充分分离上中下鼻甲与鼻中隔间隙，满足手术操作空间；H：分离粘膜瓣；I-K：分离粘膜瓣后磨除或咬除鼻中隔，暴露蝶窦前壁。

（2）处理蝶窦前壁：

A：咬除鼻中隔后暴露蝶窦前壁；B：磨钻磨除蝶窦前壁及蝶窦腔骨性分隔。

（3）鞍底显露：

A：磨除蝶窦腔内骨质后，充份暴露鞍底；B：咬除鞍底残余骨质。

（4）打开鞍底骨质，进入鞍区，显露病变：

A：磨除鞍底骨质；B：咬除鞍底残余骨质扩大鞍底骨窗。

病例一

病例资料：患者男性，25岁，因“间断头痛伴双眼视力下降2年，加重伴多饮多尿1月”入院。

查体：生命体征平稳，神志清楚，伴双眼视力下降，右眼0.04，左眼0.02，双眼视野额颞侧偏盲，尿崩，余（—）。

术前影像：鞍内、鞍上及蝶窦内占位性病变，大小约4.75×4.57×3.70cm。

诊断：巨大垂体腺瘤卒中。

手术经过：神经内镜下经鼻蝶入路肿瘤切除术。

图一：A：充分扩充外鼻道，鼻甲与鼻中隔间隙充分分离；B：粘膜瓣完整分离备用；C：粘膜瓣分离后显露蝶窦前壁鼻中隔根部骨质。

图二：A-B：咬除鼻中隔骨质及蝶窦前壁，肿瘤突破鞍底骨质进入蝶窦腔；C：吸除鞍底残余碎骨片，充分扩开鞍底骨窗。

图三：A：充分打开鞍底骨窗，暴露肿瘤，瘤壁张力高；B：电凝后切开瘤壁；C：瘤内切除肿瘤，压力下降。

图四：A：瘤内切除后，切除肿瘤壁及包膜；B：肿瘤及包膜大部分切除后见鞍隔下塌，无脑脊液漏；C：吸引器及刮匙吸除四周残余肿瘤。

图五：A：鞍底腔填塞脂肪，以防脑脊液漏；B：粘膜瓣复位；C：填塞碘仿纱条压迫止血。

术后影像

术后情况：生命体征平稳，神志清楚，伴双眼视力下降，右眼0.08，左眼0.02，双眼视野额颞侧偏盲，无尿崩，无脑脊液鼻漏，术后顺利出院。

病例二

患者男性，57岁，因“双眼视力下降伴重影1年余，突发头痛伴恶心1天” 入院。

查体：生命体征平稳，神志清楚；双眼视力：OD：0.06，OS：0.12；双眼颞侧偏盲。

术前影像：鞍区占位伴出血可能性大，垂体瘤卒中可能。

诊断：巨大垂体腺瘤卒中。

手术方式：神经内镜经鼻蝶入路肿瘤切除术。

术后影像

术后情况：生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，双眼视力：OD：0.3，OS：0.5；双眼颞侧偏盲，无重影，无脑脊液鼻漏，1周后出院。

病例三

患者女性，13岁，因“双眼视力进行性下降2月余”收入院。

查体：生命体征平稳，神志清楚，双眼视力左眼 0.1，右眼0.05，对光反射灵敏，双眼视野无明显缺损，无尿崩。

术前影像：鞍内病变，大小约1.9cm×1.1cm×1.4cm，垂体柄受压上抬，考虑垂体瘤并卒中，颅咽管瘤及其他病变待排。

诊断：垂体腺瘤卒中？Rathke’s囊肿？

手术方式：神经内镜经鼻蝶入路肿瘤切除术。

术后影像

术后情况：生命体征平稳，神志清楚，双眼视力左眼 0.1，右眼0.5，对光反射灵敏，双眼视野无明显缺损，无尿崩。

体会

神经内镜为长管状照明设备，在中线颅底、脑室系统为其最好的适应症，可最大限度地发挥近距离照明的优势。在扩大的蛛网膜下腔、囊肿、人工的endoport隧道下，对适当的病例，也可选用神经内镜下手术。内镜下手术具有以下优势：通过同样的手术通道，提供了较广泛的视角，多角度观察，显示显微镜所无法达到的盲区和死角。在较深的视野，手术显微镜的光亮度出现衰减内镜可近距离观察病变，不受视野深度的影响，为深部视野提供更好的观察质量，分辨清晰度明显优于显微镜。观察及手术操作范围明显扩大，在切除显微镜可能死角时，不在是使用刮匙等器械非直视操作，增加了肿瘤切除精细操作；通过自然同道入路，不使用鼻窥器，创伤小；处理得当，术后可不填塞鼻腔，患者更舒适，并发症少，住院时间短，费用低。当然，作者在操作过程中也感受到内镜手术的缺点：内镜显示的是二维图像，视野缺乏深度感和立体感；术者需要依靠屏幕指示操作，不同于传统的显微操作。需要术者及助手的熟练配合，才能体现出内镜神经外科的优势。

显微神经外科及内镜神经外科各有优势，不能相互替代，作为神经外科医生，适应将来神经外科手术要求，掌握双镜技术或者三镜技术技能是对每个神经外科大夫需要掌握的手术技能，达到更精细的个体化手术治疗。

科室成员

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张永力，主任医师、教授。昆明三博脑科医院院长，中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会常委，云南省非公立医疗机构协会神经外科专业委员会主任委员。

1986年毕业于北京医科大学医疗系，从事神经外科工作30余年。1996年在北京医院师从凌峰教授学习介入神经放射学。2001年在北京大学人民医院神经外科跟随石祥恩教授广泛开展了各种颅内肿瘤及血管疾病的显微手术治疗，成为石祥恩教授的得力助手，尤其是在颅咽管瘤、脑膜瘤、各种脑室肿瘤、后颅窝肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、痉挛性斜颈、三叉神经痛等复杂疑难疾病的手术和手术前后的处理方面积累了丰富的临床经验。对介入神经外科亦有较深入的研究，如通过血管内导管进行的颅内动脉瘤栓塞术、脑及脊髓血管畸形栓塞术、颅内及颈动脉支架置入术、颈内动脉海绵窦瘘球囊栓塞术等。

2004年开展了对各种脑血管病和颅内肿瘤的外科治疗。主要开展脑血管病的显微手术及神经介入治疗，对三博脑科脑血管病治疗的发展做出了杰出的贡献。

专业特长：各种颅内肿瘤如颅咽管瘤、垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、颅底及脑室肿瘤的手术治疗，复杂动脉瘤、动静脉畸形、脑血管狭窄等脑血管病的手术及血管内介入治疗。

杨海峰，首都医科大学三博脑科医院神经外科，主任医师，医学博士，昆明三博脑科医院神经外科主任，昆明三博医院颅脑解剖教研室主任，中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员，北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员，非公立医疗协会专家委员会委员，中国临床医生杂志审稿专家，Cleveland Clinic访问学者，Manchester Medical Center 访问学者。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授，博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例，主刀神经外科手术约1000余例。担任首都医科大学三博脑科医院颅底病房颅底解剖培训班主要授课教师。

主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社 2016。作为副主译，编译《Seven AVMs》(原著：USALoton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章4篇。

杨海洋，神经外科硕士、神外二病区副主任，神经外科主治医师。2011年7月获医学学士学位；2014年7月获昆明医科大学神经外科专业医学硕士学位，主攻方向脑肿瘤临床与分子机制研究。2016年11月至2017年2月首都医科大学三博脑科医院神外二工作学习。2014年至今，在昆明三博脑科医院神经外科二病区工作，目前担任神外二科室副主任。

近年来，致力于各类神经肿瘤、脑血管病、颅脑损伤的显微外科、神经内镜手术治疗的研究及脑血管病介入治疗。长期从事神经外科临床工作,积累了丰富的实践经验，发表国内外核心期刊论文6篇。在颅脑肿瘤、脑血管疾病及颅脑外伤各类疾病方面有较深厚的专业基础，特别是对脑肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、胶质瘤、各类颅底肿瘤及椎管内肿瘤的显微外科治疗、颅内动脉瘤、动静脉畸形等脑血管疾病的术前评估、手术治疗及术后管理方面具有丰富经验。

专业特长：颅脑肿瘤、脑血管疾病、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、胶质瘤、各类颅底肿瘤及椎管内肿瘤的显微外科治疗、颅内动脉瘤、动静脉畸形等脑血管疾病。

陈国龙，主治医师。2007年毕业于昆明医科大学，本科学历，2007年至2013年工作于解放军昆明总医院神经外科，2014年至今工作于昆明三博脑科医院。

研究及擅长：脑胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、脑积水、颅底肿瘤、脑外伤及脑出血的诊治。

段磊，神经外科主治医师，医学学士，硕士研究生在读。2011年7月于新乡医学院获医学学士学位；2011年7月至2015年8月在郑州市从事外科工作，奠定了全面的外科基础；2015年9月至今，在昆明三博脑科神经外科二病区工作，长期从事神经外科临床工作，在脑肿瘤、脑血管病及颅脑损伤等各类脑部疾病方面奠定了深厚的专业基础，尤其是在脑肿瘤如胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、各类颅底肿瘤及椎管内肿瘤的手术治疗，颅内动脉瘤、动静脉畸形等脑血管病的术前诊断、手术方案制定以及术后医疗管理等方面既有丰富的经验。

专业特长：颅脑肿瘤如胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、室管膜瘤等各类颅底肿瘤及椎管内肿瘤的手术治疗，颅内动脉瘤、动静脉畸形等脑血管疾病。

科室介绍：

昆明三博脑科医院神经外科二病区，由张永力院长领衔，杨海峰主任医师、杨海洋主治医师等优秀中青年医师组建而成，积极探索对各种复杂脑肿瘤、脑血管疾病的手术治疗，掌握了颅脑难治复杂病例的治疗规律，主要以手术方法治疗各类复杂颅脑脊髓肿瘤，手术难度系数4级以上的达70%左右，针对颅脑动脉瘤、脑血管畸形和脑卒中开展临床研究和治疗工作。采用颈动脉内膜剥脱术和颅内血管搭桥术治疗缺血性脑血管病等。主要收治各种神经系统肿瘤（垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等）、脑血管病（脑出血、脑梗塞、动静脉畸形等）、脑瘫、脑外伤与小儿神经外科疾病等患者。