今天为大家分享的是，由昆明三博脑科医院神经外科杨海峰主任带来的：“4壁2极”在基底节区脑脓肿切除术中的应用，欢迎阅读、分享！
杨海峰，主任医师，医学博士。昆明三博脑科医院神经外科主任，昆明三博脑科医院颅脑解剖教研室主任，首都医科大学三博脑科医院外派至昆明三博脑科医院专家。本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授，博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例，主刀神经外科手术约1000余例。主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社 2016。作为副主译，编译《Seven AVMs》(原著：USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章4篇。Manchester Medical Center 访问学者基底节区是一个略泛指的概念，其包括尾状核、豆状核、内囊、丘脑、外囊、屏状核。本例病变主要位于右侧的豆状核，部分占据内囊前肢，贴附于室间孔；故将其定义为基底节区脑脓肿。基底节区占位由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。而且脑脓肿有其自身的形状特点，术者的精细操作在手术中起决定性的作用。本文以近期完成的一个手术病例为例（2020年1月手术），阐述“4壁2极”概念在基底节区脑脓肿手术过程中的应用。男性，42岁，入院前1个月余发热，头痛，体温最高至39.5°。给予大剂量高级别抗生素治疗无效。入院逐渐出现意识障碍，手术前为浅昏迷状态。（该病例为兄弟医院会诊病例，感谢兄弟医院的支持）入院时头部CT、MRI示：右侧基底节区占位。入院诊断：右侧基底节区脑脓肿。（Figure 1）。
Fig 1: A-F为术前头部CT及MRI；G-L为术后头部CT及MRI。手术入路选择及手术策略：从影像学上考虑，病灶主体位于豆状核，部分至内囊膝部，贴近室间孔。边缘明显强化，周围水肿明显。结合患者高热病史，考虑为脑脓肿。由于病灶占位效应明显，且大剂量高级别抗生素无效，病人意识障碍逐渐加重。故选择开颅脑脓肿切除术。手术入路：右额颞开颅经侧裂入路基底节区脑脓肿切除术（备选：额中回皮层造瘘基底节区脑脓肿切除术）（Figure 2）。
手术策略：先行分离侧裂，如侧裂张力高，难以显露脓肿，改行皮层造瘘。先沿脓肿周边分离，逐步切除脓肿壁，向脓肿腹侧逐步显露。腹侧前方为内囊膝部，腹侧后方为丘脑，需小心牵拉，避免损伤。（Figure 3）。
1.关于入路：本例脓肿主体位于豆状核，最浅处离岛叶额盖部相对较近；故术前的思路是行侧裂入路，通过分离侧裂从额盖岛叶处进入病灶。但在术中发现，侧裂较难分离，侧裂池几乎没有，向额部分离额盖时张力较高；只能接近到脓肿下缘，无法进行脓肿切除。所以分离侧裂看似高大上，但有脑深部占位时，深部张力高，侧裂分离并显露病灶是比较困难的，分离侧裂并不实用。故皮层造瘘看似对皮层有损伤，但实用；且不影响侧裂的大脑中动脉的M2、M3、M4段各级分支，避免了血管痉挛的风险。2.关于“4壁2极”：脓肿为椭圆形结构，有4壁：背侧壁，上壁，下壁，腹侧壁；有2极：前极，后极。4壁2极互相融合，最终汇聚于腹侧界面，紧贴室间孔与丘脑。所以手术策略就是沿背侧壁、上壁、下壁、前极、后极至腹侧壁，分离腹侧壁与室间孔及丘脑之间的间隙，全切脓肿。我们在分离切除脓壁的过程中始终要有“4壁2极”的立体概念，最终转至腹侧，切除病变。(“4壁2极”概念在手术视频中体现)。3.关于“抽茧拔丝”：本意是指将一件复杂的事物慢慢清晰化，使之明了。“抽茧拔丝”在本次手术中的意义是指在手术中要保持极大的耐心。脓肿壁很厚，与尾状核头、额叶深面、内囊膝部、丘脑粘连紧密；需要我们逐步减容，步步推进，体现出“抽茧拔丝”的精神。手术中期是最困难的阶段，相对容易游离的部分已经游离；脓肿壁又较厚，深方的结构还没有显露，需要耐心逐步分块切除，才能进一步游离周边。4.关于手法：操作时手法要尽量轻柔，多轻柔都不过分。手轻一分，病人的预后就好几分，轻重决定了病人的后半辈子。佛语说：关心入定，才能举重若轻。5.关于瘘口：瘘口位置：选择额中回，尽量对额下回减少损伤。瘘口大小：本例瘘口很小，直径约2cm；术中借助于调整头位、调整显微镜的角度、调整术者的头部位置即视线方向来处理脓肿的全部。
术后患者仍有发热，继续给予抗生素2周后，体温正常。肢体运动正常。[1] Delvenne E, Farnir F, Guiot J. Brain abcesses associated with a systemic infection by Nocardia Farcinica. Rev Med Liege, 2017, 72(7-8):340-343
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