破裂动脉瘤因其高发病率、高致残致死率及高救治需求的特点，一直是神经介入人的主要临床工作。关于介入栓塞手术的时机，经过多年的争论和个案教训，业内基本已成共识：简而言之，早期积极处理。对于个例，采用哪种栓塞方案，无外乎以下几点考量：
解放军总医院第一医学中心王君主任将结合具体病例，连续两天分两期分享其中心对破裂动脉瘤栓塞策略的选择方案，供大家参考。
病例
01
单微导管弹簧圈栓塞
单弹簧圈栓塞并30月复查
患者女性，54岁，主因“突发头痛伴恶心、呕吐三小时”入院。
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图1-1颅脑CT可见蛛网膜下腔出血破入脑室，前纵裂为著。
图1-2、图1-3、图1-4从正位、斜位及3D成像观察动脉瘤形态、瘤颈及载瘤动脉的情况，动脉瘤位于右侧大脑前动脉A2段末端，为窄颈动脉瘤，故给予单微导管弹簧圈栓塞，术中首圈选Axium™ 4/8成篮，充分利用其顺应性好，随机转点的成篮特性，之后依次给予Axium™ 3/6、2/4、2/4栓塞，利用Axium™ 渐进增强的柔软度，完成从成篮到填充的一气呵成。
图1-4、图1-5即刻正侧位造影，最后一枚2/3收尾弹簧圈袢自瘤体疝出，经术中观察10分钟未影响血流，遂解脱未予进一步处理。
图1-7、图1-8示30月复查，动脉瘤愈合良好，mRaymond分级1级。
术者体会：
此患者术中弹簧圈的疝出，一度造成了前向血流缓慢，支架置入可能是很多术者的第一选择，考虑到急性期支架置入可能造成继发血栓的生长，故采用了动脉缓慢注射4ml替罗非班，观察前向血流的变化。待前向血流稳定后，继续栓塞，直到动脉瘤不显影终止手术，术后即刻造影显示血流稍显缓慢，继续静脉泵入替罗非班4ml/h观察病情变化。此例患者预后良好，复查效果满意。
病例
02
双微导管弹簧圈栓塞
双微导管弹簧圈栓塞并4年复查
患者女性，48岁，主因“突发头痛1天”入院。
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图2-1示蛛网膜下腔出血。
图2-2工作位示后交通段动脉瘤，动脉瘤相对宽颈，瘤体呈分叶状。
图2-3示双微导管管头分别置于两个分叶内进行栓塞，选择Axium™ 弹簧圈，利用Axium™随机转点，顺应性优势。
图2-4为栓塞即刻造影，见弹簧圈栓塞致密，瘤颈残留，mRaymond分级2级。
图2-5和图2-6示分别为1年及4年复查，动脉瘤瘤颈进一步愈合，mRaymond分级为1级。
图2-7示4年复查蒙氏片，显示弹簧圈的位置及形态。
术者体会：
对于分叶状动脉瘤，即使是宽颈，双微导管技术往往也能达到良好效果。但后交通相对发达的宽颈病例，如果没有放支架，即使即刻栓塞效果满意，术后复查也是至关重要的，需要密切随访。个人体会，Axium™ 系列弹簧圈相对韧性较高，不容易被压缩，复发率相对低。
病例
03
急性期单纯弹簧圈栓塞及二次支架辅助治疗
急性期单纯弹簧圈栓塞，18月后支架辅助栓塞
患者女性，43岁，主因“突发剧烈头痛2小时”入院。院外颅脑CT示：蛛网膜下腔出血。
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图3-1示蛛网膜下腔出血。
图3-2、3-3斜位片及3D显示后交通段动脉瘤，相对宽颈。
图3-4为栓塞术后即刻造影，示动脉瘤瘤体栓塞致密，但相对宽颈，瘤颈残留，mRaymond分级2级。
图3-5为蒙氏片显示弹簧圈疝入后交通动脉开口部，但图3-6左侧椎动脉造影示左侧大脑后P1段发育良好，故未予进一步处理。
图3-7和图3-8为6月后分别从侧位、斜位及蒙氏片造影未见动脉瘤复发迹象。
图3-9为18月复查，示动脉瘤复发，mRaymond分级3b级。
图3-10和图3-11为支架辅助弹簧圈栓塞后造影，mRaymond分级2级，目前该患者仍在随访中。
术者体会：
瘤颈能否致密填塞是防止动脉瘤复发的关键，这也是单微导管栓塞技术的弊端，特别是对于相对宽颈或瘤颈处有分支血管发出的病例。对于此例，如果采用球囊辅助技术应该会是不错的选择。
作者简介
王 君
解放军总医院神经内科行政副主任
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院作访问学者，长期学习神经介入技术。现任国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员，中国卒中协会神经介入分会青委会副主任委员，北京医师协会介入专科医师分会理事，中国研究型医院学会微侵袭专业委员会常委，中国微循环协会血液治疗专业委员会常委，中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会委员，中国医师协会神经内科分会神经介入专业委员会委员等职。担任《中国脑血管杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华外科杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作1部，获应用专利一项。
