大量证据表明，斑块特征与脑部的缺血症状有关，正确的识别这些斑块特征将有利于帮助临床进行颈动脉狭窄患者的风险分层。
——摘自文章章节
【REF: Baradaran H, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Feb 6. doi: 10.3174/ajnr.A6403.】
近来对于颈动脉斑块规范化评价有了很大进展。虽然目前依然将狭窄程度作为治疗与否的主要决定因素，但逐渐倾向于采用先进的影像学技术来评估斑块的内部结构，进而准确的评估相关风险。在评估斑块特征时，CTA的作用往往会被低估，但其所具有的易行性和在临床工作中流程的简便性等优点也是核磁共振所无法比拟的。同时，应该注意，实际上CTA在评估斑块内部特征时所提供的有用的信息并不应被忽视的。在这篇综述中，作者阐明了在CTA操作过程中的注意事项，并且详细描述了每一种斑块类型在CTA图像上的特征。作者总结了现有文献，对每一种斑块所发生脑卒中的风险进行了分析，并将CTA成像与其他成像技术进行了比较。
颅外段动脉粥样硬化是导致卒中的重要原因，占所有缺血性卒中的15%-20%，随着近年来颈动脉狭窄患者药物治疗的进展，无症状颈动脉狭窄患者发生卒中的风险已下降到1%。因此，将颈动脉狭窄患者进行危险分层是很有必要的。现在我们所了解的斑块内部特征改变了我们的想法，我们不能再单纯以狭窄程度来评估患者卒中风险。颈动脉疾病导致的梗死不仅是由于管腔狭窄，也可能由斑块的纤维帽破裂而引发动脉-动脉栓塞。现有研究已经证实，管腔狭窄的程度并不一定与斑块的体积相关，除管腔狭窄外，还有许多斑块特征可以直接导致缺血。因此我们在做所有的斑块影像时，都不应把注意力仅仅集中在管腔狭窄程度上，还需要注意颈动脉斑块本身性质和特征。尽管3T MR成像在评估高风险颈动脉斑块时更受青睐，但实际上CTA也可以检测出大多数易于识别的高危板块特征，并已经被病理证实。
目前有两种主要的CT技术用于评估颈动脉斑块：较常见的MDCTA和较新的双源CT。CTA通常需要使用高压注射器经外周静脉以4m/s注射造影剂，并使用追踪软件，使用多探测器扫描仪（至少16排探测器，但理想情况下为64排探测器）从主动脉弓到C1环以亚毫米（通常为0.625毫米）分辨率进行螺旋CT扫描。在所有平面上进行多平面重建，以充分评估血管。用于斑块特征检测，不需要后续处理。
钙化斑块 这是最常见的低风险斑块类型，钙化斑块定义为斑块的CT值大于130 Hounsfield 单位。通过调整窗宽，钙化斑块通常能通过肉眼观察（图1，表1）。一项纳入7个研究的荟萃分析表明钙化斑块与患者缺血症状之间的相关性较低。另一项荟萃分析表明，症状性颈动脉狭窄患者相比于无症状性颈动脉狭窄患者，斑块钙化程度更低。还有一些研究发现，钙化斑块的比例或厚度也很重要。有研究表明，钙化超过斑块体积的45％，则患者很有可能无症状。此外，还有研究表明，斑块钙化厚度每增加1毫米，患同侧卒中或TIA的几率就会降低。但具体机制未明，有可能是斑块的钙化可以减轻纤维帽的炎症反应，并为斑块表面提供额外的机械稳定性。这些特征可以防止血栓聚集，从而降低斑块引起的栓塞的可能性。一项研究发现，服用他汀类药物的患者比未服用他汀类药物的患者更有可能形成钙化斑块。软斑块 这是最常见的高危斑块类型。软斑块包括斑块内出血（IPH）、脂质沉积坏死区(LRNC)和一些纤维成分的组合。IPH与LRNC与斑块易损性和卒中发病率密切相关。软斑块的CT值较低，中位数在40–50 HU，但区间是在16–90 HU（图2，表1），软斑块可单独观察到，也可和钙化斑块一同观察，软斑块内部的IPH和LRNC在CT上难以区分，但软斑块本身就是卒中的高风险特征，所以斑块内部组织下成分的准确区分对判断卒中风险意义不大。一项纳入6项研究包括1800个样本的荟萃分析表明：无论颈动脉狭窄程度如何，软斑块会使同侧卒中风险增加3倍。斑块厚度 除个别斑块外，CTA可以量化颈动脉斑块厚度。有文献证明，最大斑块厚度可能是判别斑块高风险的依据，甚至好于狭窄程度（图3，表1）。虽然表明斑块易损性增加的总斑块厚度阈值并不确定，但有可能是在2.5到3mm之间。无论血管管腔狭窄程度如何，斑块厚度增加，脑缺血的发生率会增加。斑块表面形态 斑块表面不规则是一项重要的高风险特征。斑块破裂导致血栓栓塞被认为是缺血性卒中发病的关键步骤。任何影像学技术证实的溃疡型斑块均与缺血性卒中密切相关，危险比范围为1.2至7.7。CTA可以准确地区分光滑，不规则和溃疡的斑块，并可以准确地检测溃疡（特异性，99％；敏感性，94％）（图4、表1）。CTA显示溃疡型斑块通常表现造影剂在斑块的血管腔以外显影，一般至少有1mm，矢状和冠状位重建对于评估斑块非常有用。一项纳入2883名样本的荟萃分析表明，溃疡型斑块使同侧卒中发生率增加2.2倍。溃疡型斑块增加了局部缺血的风险，其可能原因是溃疡使斑块内部成分暴露于流动的血液中，增加了血栓栓塞的风险。组织病理学研究发现，巨噬细胞浸润与斑块破裂和缺血症状之间有关联，并证实炎症细胞随着斑块的堆积而发生聚集。此外，有研究表明，在颈动脉斑块中可见新生血管，且与炎症程度相关，增加了IPH的风险。通过CTA检测上述病理变化是困难的。有研究表明，颈动脉周围脂肪的CT值增加（可能表明血管周围炎症）与脑血管缺血症状有关。一般来说，斑块炎症反应最好通过其他影像学方法（包括分子影像学研究）和增强超声检测来发现，常规CTA作用有限。
CTA能够给颈动脉斑块提供详细的风险评估，常规CTA检查即可评估多种斑块内部特征，而不需要额外的后续处理。大量证据表明，斑块特征与脑部的缺血症状有关，正确的识别这些斑块特征将有利于帮助临床进行颈动脉狭窄患者的风险分层。
