2020年03月09日发布 | 1375阅读

立体定向精准抽吸治疗3型脑干出血一例（脑血管系列十五）---浙二神外周刊（第238期）

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前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。



病史简介



患者，女性，62岁，因“突发意识不清2天”入院。
 
患者2天前突发意识不清，头颅CT提示脑干出血，次日转来浙医二院。既往有高血压疾病史，服用氨氯地平片控制，血压控制情况不详。
 
入院查体：血压176/107mmHg，GCS评分：1+1+3=5分，瞳孔：左4mm，右2mm，光反射均消失，自主呼吸微弱，左侧刺痛无反应，右侧肢体刺痛屈曲。



诊治经过



入院后完善头颅CT+CTA，头颅CT提示桥脑、延髓中央型出血灶，部分破入四脑室，经计算血肿量约为14.8ml（图1）。CTA未见明显血管性疾病。
 



图1. A, B, C 术前CT血肿最大的层面，可见脑干中央型出血，右侧稍多; D计算机建模血肿量约为14.8ml。
 
科室术前讨论，根据患者病史及影像学表现，考虑诊断为桥脑、延髓出血破入脑室，出血量大于5ml，伴神经功能损害，昏迷程度深，保守治疗后意识改善不明显，血压心率暂稳定，家属有强烈手术意愿，具备立体定向血肿抽吸手术指征。
 
手术经过
术前规划：设置靶点于血肿中心，穿刺路径偏右侧，避开脑干后方重要核团。定位：靶点设置：X 95 Y 73 Z 108，定向：弓形架偏转角190度，拖板偏转角40度。血肿的浅深点分别位于靶上20mm及靶下13mm；术毕置管于靶点（图2）。
 



图2. 立体定向导航软件上的路径规划，可见穿刺路径通过血肿长轴。
 
全麻后取俯卧位，依据术前设定路径进行穿刺：于靶点向上至靶上20mm逐级抽吸，血肿液化可，吸出共计10ml积血+10ml血性脑脊液。然后用生理盐水反复冲洗。直至冲洗液清，放置引流管于靶点。术毕设置血肿腔压力：平卧位设为20-30cm水柱（图3A）。
 



图3. A.术中共计抽吸20ml血肿与脑脊液的混合液体。B, C, D 分别展示CT同一层面术前，术后1天，术后3天CT，可见血肿清除率达90%。
 
术后情况
患者术后送监护室治疗，收缩压保持在120-140mmHg。
 
术后1天CT复查引流管在位，靶点及靶上血肿清除率满意，靶下少许残余血肿。术后3天复查CT，残余血肿量进一步减少，约1.5ml，血肿清除率超过90%（图3）。
 
术后3天：患者意识GCS评分：1+T+3，行气管切开术。
 
术后1月：GCS评分：2+T+3，面罩吸氧，瞳孔等大3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力1-2级。
 
术后2月，患者经监护室出院转康复医院，出院时GCS评分：2+T+4，强刺激睁眼，气管切开，面罩吸氧，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力2级，GOS评分2级。目前继续康复中。



讨论


由于脑干具有密集的神经核团分布和重要的神经纤维束通行，原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBH）往往病情严重、进展迅速、预后不佳。其致死率可高达30%-90%[1]，当血肿量超过10mL时，其死亡率更是接近100%[2,3]。对于脑干出血，立体定向血肿穿刺抽吸是否能改善预后，目前尚缺乏前瞻性多中心临床对照研究的证据，但已有一些研究[4]表明其潜在的治疗价值。本中心早期实践的47例脑干出血患者（2014年3月至2018年9月）中，立体定向穿刺后1月的存活率高达85.11%（40/47），明显优于现有文献报道的保守治疗水平。但我们也看到立体定向抽吸不是所有脑干出血都有明显效果，这就涉及到不同分型不同情况下的分层治疗原则。


 
如同前几期“浙二神外周刊”所报道的，本研究团队根据血肿在脑桥的位置以及考虑到立体定向手术的要求，提出了脑干血肿的浙二分型[5]，包括：0型为血肿位于脑池或第四脑室内，脑干仅受压，未受血肿直接毁损；1型为血肿在一侧脑干内扩展，未越过中线；2型为血肿横跨脑干中线两侧，但未同时越过两侧3/4交界线；3型为血肿横跨中线两侧，并且同时越过两侧3/4交界线。2、3型根据血肿主体在脑桥前后径中线的位置，分为3个亚型，分别为腹侧（abdominal，A）、背侧（back，B）及中央（central，C），前期结果表明血肿分型是影响患者术后存活情况的独立危险因素。分型在一定程度上代表了血肿的量，其数值越高，患者的死亡率越高；而亚型代表了血肿累及的部位，前期结果表明背侧的30天死亡率最高（5/20），中央型最低（1/22）。本例患者血肿属于浙二分型中的“3C型血肿”，血肿横跨中线两侧，并且同时越过两侧3/4交界线，血肿主体贯穿脑桥前后径；该患者脑干血肿量大，累及范围广，出血的占位效应及代谢产物的毒性效应可导致网状结构及上下行纤维束受累，使患者处于深度昏迷状态。结合本院前期中央型死亡率低的经验，该例患者适合行立体定向手术。
 
除了死亡率之外，另一个需要关注的重点是患者的预后。若患者术后长期处于植物生存状态，仍会给家庭和社会带来巨大的经济和精神负担。Lancet杂志多中心临床研究MISTIE III期[6]研究发现表明，幕上血肿的清除程度越大，则术后功能预后好的患者比例越多（比值比（Odds Ratio，OR）=0.68，95%置信区间（Confidence Interval（Cl））：0.59~0.78，P<0.001）。微创穿刺抽吸术利用计算机软件系统首先对血肿进行三维重建和评估，充分利用血肿扩展形成的自然通道，避开颅内重要传导束和神经核团密集区，进行个体化的手术路径设计；之后术中通过直径4mm的微孔进行定点、定量、有序地抽吸血肿，“量出为入”地冲洗残腔，可最大化减少残余血肿量。但在前期的研究中我们发现，对于大面积脑干出血患者（2型或3型）中，虽然其术后残余血量不多，但其预后仍较差，这可能是由于血肿本身对神经核团及纤维束造成的影响。本例患者的“3C型脑干出血”累及范围广，出血量大，因此虽然从术后CT来看，血肿清除效果满意，但患者术后3月的GOS评分仍只有2级。因此在后期的治疗中，我们会对类似患者加强康复治疗，此外，对于不同分型的脑干出血，特别是在C型出血中，立体定向是否能表现出比保守治疗更良好的预后仍有待于大样本的随机对照研究进行验证。




参考文献


1. Ichimura, S., et al., Surgical Treatment for Primary Brainstem 
Hemorrhage to Improve Postoperative Functional Outcomes. World Neurosurg, 2018. 120: p. e1289-e1294.
2.Huang, K.B., et al., The prediction of 30-day mortality in patients with 
primary pontine hemorrhage: a scoring system comparison. Eur J Neurol, 2012. 19(9): p. 1245-50.
3.Takeuchi, S., et al., Prognostic factors in patients with primary 
brainstem hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg, 2013. 115(6): p. 732-5.
4.Wang, Q., et al., Application of a 3D-Printed Navigation Mold in
 Puncture Drainage for Brainstem Hemorrhage. J Surg Res, 2020. 245: 
p.99-106.
5.刘凤强 王泽锋 俞晓波，等，立体定向精准抽吸治疗原发性脑干出血的疗效及
其影响因素分析。中华神经外科杂志2019，35（11）：1094-1098
6. Hanley, D.F., et al., Efficacy and safety of minimally invasive surgery 
with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE 
III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 
3 trial. Lancet, 2019. 393(10175): p. 1021-1032.



（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科俞晓波主治医师整理，刘凤强主任医师审校，张建民主任终审）


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