来自美国USC放射科的Knox等着重研究了主动脉弓及颈动脉解剖对取栓操作时间并建立了多元回归模型，以期更好地指导手术策略。——摘自文章章节
【REF: Knox JA, et al. American Journal of Neuroradiology January 2020, DOI: 10.3174/ajnr.A6422.】导管系统到位是取栓过程重要的技术环节，复杂的解剖可能使操作时间延长并影响预后。有文献报道，颈动脉过于扭曲等的病例再通成功率较低；颈内动脉到位时间与病灶侧颈总动脉/无名动脉入射角及颈动脉扭曲程度密切相关。来自美国USC放射科的Knox等着重研究了主动脉弓及颈动脉解剖对取栓操作时间并建立了多元回归模型，以期更好地指导手术策略。文章发表在2020年1月的AJNR上。共纳入来自两所大学3个中心2015年-2018年207例前循环取栓病例。通过搜索病例获取患者基本资料。主要结局指标包括股动脉穿刺至再灌注时间（GPRT），mRS（出院、30天、90天）。血管内治疗分别由9名神经介入外科医生完成，他们都有5年以上在高流量中心的取栓经验。麻醉方式包括轻度镇静或监护麻醉，全麻并气管插管只在不得已的时候使用。病例选择完全遵照2015年及2018年AHA/ASA指南进行。器械及技术细节根据个体情况选择。解剖分析方法：通过术前CTA图像测量。主要指标及测量方法如图1所示。图1. A测量方法示意图：B-A指主动脉弓宽；F-E指右侧颈动脉跨度；D-C指主动脉弓高（CCIA）；B图例举左侧颈动脉入射角测量方法（以脊柱为参照）将颈动脉/无名动脉入射角对GPRT及mRS的预测能力制成了逐步线性回归模型。为了验证模型的有效性，将所有观察病例分为训练队列（70%，145例）和测试队列（30%，62例），采用GPRT的平均方差及将mRS的变化进行二分类的准确性评估模型的预测能力。考虑到高血压及年龄与入射角和预后均存在相关性，故将这二者也作为影响因素在模型中分类考虑。共200例患者具有完整可测量的影像资料。平均主动脉弓高10.9±8.9mm，平均弓宽61.6±15.5mm，前后跨度101.0±17.0mm。病灶侧颈动脉侧方跨度36.5±12.4mm，前后跨度28.2±14.4mm，病灶侧颈动脉或无名动脉入射角为20.3°±16.6°。平均GPRT为55.6±35.2分钟，成功再灌注（TICI 2b/3）159例，占总病例数76.8%。支架成形/球囊成形使用率分别为6.8%/10.1%。共24例（11.6%）患者术中使用了Simmons导管，48例（23.2%）采用了交换导丝。119例病变位于M1（57.5%），48例（23.2%）位于ICA，39例（18.8%）位于M2,1例位于CCA。串联病变者21例（10.1%）。对于GPRT，最终纳入模型的指标包括使用Simmons导管、串联病变、主动脉弓高、入射角等。其中串联病变相对于非串联病变，GPRT增加25分39秒，P=0.02。入射角是强有力且稳定的预测因子，93.9%被纳入了回归模型且相关性100%，入射角每增加10°，GPRT增加5分17秒，P=0.002。CCIA每增加5mm，GPRT增加2小时59秒，P=0.05。病变侧别对GPRT的影响无统计学意义。图2显示高血压、年龄、入射角及GPRT的关系模型。虽然未得出统计学差异，但通过模型可以观察到，在无高血压病的患者中，入射角与GPRT的相关系数随着年龄的变化而变化，在高血压患者中，上述现象不明显。图2. 高血压与非高血压病患者入射角对股动脉穿刺至再灌注时间（GPRT）的影响随年龄分层相关模型图。年龄按照方差倍数分为5层。临床结局：平均最后所见正常至再灌注时间为434.53±321分钟，术前术后NIHSS分别为16.8±6.6,10.6±9.1（后者统计量为131例）。仅103例（49.8%）患者具有30天mRS评分，97例（46.9%）有90天mRS评分，二者有其一者共125例（60.3%）。按照最后一次mRS评分并二分类（≤2或＞2），73.8%的患者预后不良。表1总结了多元logistic回归后各自变量的优势比（经mRS评价时间校正）。其中高血压病（有高血压病者预后不良的风险是无高血压病者3.08倍，P=0.04）、GPRT（GPRT每增加15分钟，预后不良风险增加1.93倍，P＜0.001）。在验证队列中，模型的准确度为80.63（原文中未详述准确性的评价方法）。表1. 回归分析模型各自变量风险比及假设检验结果（LSNRT指最后所见正常至再灌注时间；b指有统计学意义）本文通过多种客观测量数据综合分析了主动脉弓解剖对操作时间及临床预后的影响，发现入射角较大、主动脉弓较高与操作时间较长高度相关，尤其对于老年且不伴有高血压的患者。提示当CTA发现以上特征的“高难度”病例时，可考虑非股动脉入路，以缩短操作时间。同时，文章指出，本文除了回顾性研究的固有缺陷外，入射角测量值的准确性也存在一定误差。临床随访率不高，缺失值过多也可能影响统计结果的可靠性。此外，本研究虽为多中心研究，但并未纳入各中心或各医生之间技术差异对结果的影响。 
