NEXUS是基于美国神经外科医师协会，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放，无需任何注册，网站主体基于病例的收集与归类，完美适配移动设备，旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例，并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时，每一个神经外科医生都可以上传自己的病例，在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。
内镜下经翼突入路修补中颅底脑脊液漏一例
Zaid Aljuboori, MD, Kevin Potts, MD, *Brian Williams, MD. Department of Neurosurgery, Department of Otolaryngology, University of Louisville, Louisville, KY
编译：
苏燕东 厦门大学附属翔安医院
审校：
王勇杰 浙江大学医学院附属第二医院
患者为42岁女性，因“鼻腔自发滴淌清亮液体3周”就诊。 既往慢性头痛病史，符合特发性颅内压增高症的临床表现，但患者从未接受过腰穿检查。 查体：神经功能完整，无脑膜炎相关症状或体征。 鼻窦CT提示左蝶窦外侧壁、中颅底处存在骨质缺损。
切除中鼻甲和鼻中隔后部建立鼻腔通道。
于病变对侧制备鼻中隔黏膜瓣并暂放于鼻咽部。
辨认识别蝶窦。
暴露蝶鞍、内侧/外侧视神经-颈内动脉隐窝和斜坡隐窝。
开放病变侧上颌窦内侧壁。
于蝶腭孔处识别、解剖蝶腭动脉（SPA）。
使用Kerrison咬骨钳或高速磨钻去除上颌窦后壁暴露翼腭窝。
离断SPA并将其推向外侧以显露翼管。
翼管恰好位于翼突的翼内板附着处。
烧灼离断翼管神经血管，进一步外移翼腭窝内容物扩大显露翼突根部。
此时通过观察脑脊液搏动流出已经可以定位骨质缺损处，鞘内注射荧光素后更容易观察到。
使用腹部脂肪填充缺损部位。
蝶窦腔内适量填塞脂肪以便放置鼻中隔黏膜瓣。
鼻中隔黏膜瓣覆盖骨缺处和蝶窦。
黏膜瓣边缘填塞Surgicel。
喷洒生物胶固定脂肪组织和黏膜瓣，以防愈合过程中再次发生脑脊液漏。
填塞鼻腔为修补材料提供支撑。
经颅入路 - 颞下入路。
术前行腰大池置管引流。 患者背部抬高20º。 患者肩部置于手术床的最高缘。 患者的鼻梁与地面平行。 患者头部稍微转向术者。 必要时注册、验证无框架式立体定向导航系统。 如果术中需取脂肪或阔筋膜则提前暴露并消毒患者的腹部或大腿。
经术前留置的腰大池引流管鞘注荧光素。 右侧鼻孔置入0º镜，切除下鼻甲和中鼻甲。 开放左侧上颌窦内侧壁暴露翼腭窝。 切断左侧蝶腭动脉和翼管神经，外移翼腭窝内容物。 去除蝶窦粘膜，左侧蝶窦外侧隐窝处可见颅底缺损和脑脊液漏出。 斜坡处也可见脑脊液漏出，彻底开放蝶窦。 多层材料重建颅底缺损（Duragen、脂肪、鼻中隔黏膜瓣和Surgicel）。 Tissel胶喷洒重建部位，填塞鼻腔。
床头抬高20-40º。
施行脑脊液漏相关预防措施。
鼻腔填塞物保留5-7天后拔除。
预防深静脉血栓。
预防便秘。
腰大池引流3-5天（每小时引流量10ml）。
每天检查是否有脑脊液漏。
拔除腰大池引流管之前行夹闭试验。
无术后并发症。 未再出现脑脊液漏。 住院期间患者确诊为特发性颅内压增高症，还需行脑室-腹腔分流术。 术后门诊随访情况：患者头痛症状缓解且未再出现脑脊液漏。
对于自发性脑脊液漏患者应检查是否有颅内压增高，特别是肥胖患者。 行眼科检查评估视乳头水肿情况。 薄层鼻窦CT能够发现骨质缺损和窦腔内液体积聚，这项检查至关重要。 如果非增强型影像学检查未发现明显骨质缺损，CT脑池造影或鞘注荧光素后行鼻腔检查有助于发现脑脊液漏来源。 如果患者存在颅内压增高，MRV有助于发现是否存在静脉窦狭窄（VSS）。 如证实VSS，进一步行DSA，测定静脉压和狭窄部位两端的压力梯度。
自发性脑脊液鼻漏指脑脊液从鼻腔流出，且与外伤、手术、肿瘤或既往放疗无关。 自发性脑脊液鼻漏往往是因为患者存在高颅压，其症状发作具有周期性。 影像学上的空泡蝶鞍是高颅压的一个征象，可由腰穿放液试验证实。 此类患者有发生细菌性脑膜炎的风险，也可能是患者的首发症状。 即使是无活动性脑脊液漏的患者，高分辨率CT和MR脑池成像的敏感性也能达到93.6%和100%。 自发性脑脊液漏常发生的解剖部位为：筛窦（53.6%）、蝶窦外侧壁（28.6%）和蝶窦正中（17.9%）。 经修补后脑脊液漏复发率为10-20%，有可能还需再次治疗。
Nontraumatic Skull Base Defects With Spontaneous CSF Rhinorrhea and Arachnoid Herniation: Imaging Findings and Correlation With Endoscopic Sinus Surgery in 27 Patients, http://www.ajnr.org/content/29/3/542 Surgical Anatomy for the Endoscopic Endonasal Approach to the Ventrolateral Skull Base, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5638780/pdf/nmc-57-534.pdf
