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经右侧颞下入路行选择性杏仁核-海马切除治疗难治性癫痫的手术策略与技巧
Alexander C. Whiting, MD, Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ Tsinsue Chen MD, Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ Kris Smith, MD, Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ
编译：
李信晓 宁夏医科大学总医院
审校：
徐 涛 海军军医大学附属长征医院
本病例旨在说明通过颞下入路切除海马-杏仁核治疗难治性癫痫的手术技术。
本手术入路可以通过锁孔入路切除深部致痫灶，同时保护大部分脑表面组织、前颞叶及颞干。
患者男性，62岁，药物治疗几年后发展为难治性癫痫。术前检查评估包括双侧SEEG电极植入，医院癫痫治疗团队建议切除右颞内侧结构。
采用颞下锁孔入路行选择性切除右侧杏仁核、海马和海马旁回。
Little et al. 2009
许多手术入路可以处理该病变，包括：前颞叶全切术；
通过其他手术径路行杏仁核-海马切除术，包括：经侧裂入路；
经颞回入路：激光间质热疗法。作者更倾向于这种方法，因为可以保护大部分颞叶组织和颞干。
从右侧耳屏前1cm弧形向后延伸至耳后1cm，皮肤呈弧形切开，约3-4cm；
使用鱼钩牵开器牵开皮肤和肌肉；
颞下小骨瓣开颅，低至中颅窝，骨瓣大小2cm；
C形切开硬脑膜，反向下方；
采用颞下入路可以抵近侧副沟和海马旁回。
仰卧位/平卧位/右肩垫高；
头向左侧偏转90度；
头顶稍向地面倾斜。
术中释放脑脊液和应用甘露醇可以使脑组织回缩以显示颞下结构； 一旦进入侧副沟和海马旁回，首先在软膜下操作切除杏仁核； 在海马体后部做一冠状切口，然后从脉络裂分离海马； 将海马体向前推动，从海马裂最远端血管进入点断开海马的供血动脉； 完整切除海马，最后切除海马尾部至上丘水平。
患者术后处于基线神经功能状态。 术后两天出院回家。 术后影像结果显示颞内侧结构切除满意。
术前颅脑MRI
影像导航是锁孔入路和开颅手术成功的必要因素。 脑脊液释放和甘露醇应用有助于提供颞下手术操作空间。 必须注意避免颞叶明显回缩，因为可能会引起Labe静脉损伤或者撕裂。 海马供血动脉必须尽可能从远端断开，避免引起远期卒中。
手术治疗颞内侧癫痫选择哪种入路最合适，目前仍存在较大争论。 最新的荟萃分析比较了癫痫手术治疗的多种手术入路，结果发现术后癫痫的发作、神经心理学功能障碍及并发症率类似 [Schmeiser 2017]。 作者更喜欢采用颞下入路，因为可以明显保护颞叶组织及颞干，并且切除效果满意。
Little AS, Smith KA, Kirlin K, et al. Modifications to the subtemporal selective amygdalohippocampectomy using a minimal-access technique: seizure and neuropsychological outcomes. J Neurosurg. 2009;111(6):1263-74. Schmeiser B, Wagner K, Schulze-bonhage A, et al. Surgical Treatment of Mesiotemporal Lobe Epilepsy: Which Approach is Favorable?. Neurosurgery. 2017;81(6):992-1004.
