血流导向装置是治疗颅内动脉瘤的最新手段之一，目前，该装置的适应症主要为颈内动脉颅内段大或宽颈动脉瘤。使用该技术的95%的动脉瘤患者在五年后随访时，动脉瘤得到了治愈，但仍有5%的患者治疗效果欠佳。这篇文献重点阐述了指导动脉瘤患者临床治疗方案的特异性因素。作者主要对血流导向装置短期治疗失败、长期治疗失败和动脉瘤未来治疗方向等三方面问题进行了说明。
【Ref: Bonney PA et al. Neurosurgery 86:S64–S73, 2020. DOI:10.1093/neuros/nyz305.】
在破裂动脉瘤治疗过程中，血流导向装置通过改变瘤体内的血流动力学，使瘤体内的血流减慢甚至停滞而达到治疗效果，但使用该装置可能并不会立即致密栓塞动脉瘤，可能导致短期内治疗的失败，因此通过血流的停滞预防动脉瘤再破裂这一理论并未得到进一步证实。大型未破裂动脉瘤使用血流导向装置同样可能出现短期内治疗失败。一些研究表明，使用血流导向装置可以减少动脉瘤内部血流，但并不能降低动脉瘤瘤体内压力，这可能是短期内治疗失败的原因。为了降低这一风险，大型未破裂动脉瘤的治疗，通常将血流导向装置与弹簧圈联合使用来加速动脉瘤愈合。然而，目前尚没有研究统计使用该手段治疗动脉瘤短期内的完全愈合率(图二)。
图二 A: CT显示脑干前方蛛网膜下腔出血的患者。B:血管造影提示为基底动脉穿支动脉瘤 C:使用血流导向装置覆盖整个动脉瘤瘤颈，可以看到，瘤体内造影剂明显滞留。D:6个月后血管造影显示动脉瘤栓塞致密。
在长期随访中，血流导向装置治疗动脉瘤失败的情况是少见的。多项研究表明动脉瘤的治疗是持续的过程，随着时间的推移，动脉瘤的完全愈合率可能增加。但一些动脉瘤、载瘤动脉的自身特性及血流导向装置操作失误可能会导致血流导向装置后动脉瘤长期不愈合。主要包括：动脉瘤上有分支血管的存在。在血流导向装置置入后，其分支动脉可继续为动脉瘤供血，所以难以使动脉瘤愈合。
血流导向装置难以对较大的梭型动脉瘤实现完全治愈；对栓塞后体积仍逐渐增大的动脉瘤也较难达到愈合的效果。血流导向装置已经被使用在前交通动脉瘤、大脑中动脉分叉处动脉瘤及基底动脉尖动脉瘤的治疗，并取得了良好的效果。但如果想要推广使用，还需进一步研究证实其有效性和安全性。载瘤动脉平直使得支架释放简单贴壁良好，但较弯曲载瘤动脉提高动脉瘤瘤体内血栓形成，目前仍需进一步研究。血流导向装置没有完全覆盖动脉瘤瘤颈是最常见的因技术问题而导致动脉瘤的残余，这包括巨型动脉瘤，宽颈动脉瘤以及迂曲载瘤动脉等。在操作过程中，合适的装置型号也是必要的，直径过大的支架会减少密网支架金属覆盖率。
在使用血流导向装置治疗后，动脉瘤残余的患者中，在没有可查明原因的情况下，通常认为支架没有完全覆盖动脉瘤瘤颈，血流导向装置不足以诱发动脉瘤瘤体内血栓形成和内皮化。使用多个血流导向装置重叠进行治疗，以增加整个动脉瘤颈的金属覆盖率。来自不同中心的治疗策略表明：使用一种抗血小板药物较使用两种更有利于动脉瘤的闭塞。在使用血流导向装置治疗动脉瘤时，避免动脉瘤残留是未来研究的重点。一方面，计算流体动力学预测模型与虚拟支架功能相结合可能能够预测整个动脉瘤瘤颈的最佳支架覆盖率，进而平衡因支架过长而引起血栓形成和过短引发动脉瘤残余。具有高金属覆盖率的短片段的混合型血流导向装置将被植入在动脉瘤的颈部，而在载瘤动脉中的金属覆盖率相对较低，这可能增加动脉瘤的治愈率，同时最大程度地减少了载瘤动脉分支闭塞而出现的风险。同时，随着数字减影血管造影的辅助新技术的开发cone-beam CT技术可以识别支架是否完全覆盖动脉瘤瘤颈。 
