使用Rapid软件(iSchemaView, Redwood, California)的2项随机临床试验已经证明，在距末次已知正常24小时内出现LVO（ICA-末端或M1）的患者中，血管再通能够使患者获益。由于晚期取栓对高度选择性的LVO的试验患者具有非常明显的受益，一些不符合试验入组标准的患者正在接受实践性治疗。

——摘自文章章节

【Ref: Siegler JE, et al. Neurosurgery. 2019 Nov 23. pii: nyz485. doi: 10.1093/neuros/nyz485.】

研究背景

美国心脏协会/美国卒中协会建议对症状发作后6小时内的大血管闭塞(large vessel occlusion, LVO)所致急性缺血性卒中患者进行取栓治疗。对于症状发作6小时后存在大血管闭塞的患者，则建议行灌注成像以选择适合血管内介入治疗的病例。使用Rapid软件(iSchemaView, Redwood, California)的2项随机临床试验已经证明，在距末次已知正常24小时内出现LVO（ICA-末端或M1）的患者中，血管再通能够使患者获益。由于晚期取栓对高度选择性的LVO的试验患者具有非常明显的受益，一些不符合试验入组标准的患者正在接受实践性治疗。来自美国宾夕法尼亚大学神经科的James E. Siegler等人开展了此项研究，目的是确定不符合DAWN/DEFUSE-3试验入组标准的患者接受取栓治疗的安全性和有效性，相关结果发表在2019年11月的《Neurosurgery》上。

研究方法

该研究为多中心前瞻性观察性研究，纳入前循环LVO并接受晚期取栓治疗的连续患者。在目前的BEST（Blood Pressure for Endovascular Stroke Treatment）研究的亚组分析中试图确定与符合DAWN或DEFUSE-3试验入组标准的患者相比，不符合DAWN或DEFUSE-3试验入组标准的患者接受取栓治疗是否结局较差。同时，还将不符合DAWN和DEFUSE-3试验入选标准的患者治疗后的结果与DAWN和DEFUSE-3试验中未治疗的对照组进行了比较。主要结局为90天时的良好功能结局，定义为mRS评分0-2分。主要安全性结局为症状性脑出血(symptomatic intracerebral hemorrhage, sICH)。简言之，对i）不符合DAWN/DEFUSE-3试验入组标准的患者，ii）符合符合DAWN/DEFUSE-3试验入组标准且接受取栓治疗的患者，和iii）符合DAWN/DEFUSE-3试验入组标准的未治疗对照组患者之间的良好功能结局和sICH指标进行比较。

研究结果

结果提示，在BEST研究的485例患者中，98例患者进行了灌注成像并接受了晚期取栓治疗（距末次正常时间＞6小时）；46例(47%)患者不符合试验入组标准（41%为M2段闭塞，39%为轻度缺损[6-16小时NIHSS评分＜6分或16-24小时NIHSS评分＜10分]；，28%为ASPECTS评分<6分）。患者特征详见表1。

在多变量回归分析中，符合试验入组标准的患者与不符合标准的患者之间具有良好功能结局(adjust OR: 0.76, 95%CI: 0.49-1.19，P=0.24)和sICH(aOR: 3.33, 95%CI:0.42-26.12，P=0.25)的患者比率没有差异（表2，图1）。

表2. 结局

图1. 根据是否符合DAWN和DEFUSE-3试验入组标准区分的90天mRS评分。mRS：改良Rankin量表。1例不符合试验入组标准组的患者和5例符合试验入组标准组的患者的90天mRS数据不可用。

图2. 按照是否符合试验入组标准分组后的90天mRS。患者可能符合>1条不满足试验入选的标准。46例患者中45例患者的90天mRS 数据可用，1例患者的数据缺失，否则将被纳入轻度缺损和临床成像不匹配的患者中。mRS表示改良Rankin量表。轻度缺损表明距最后一次正常时间后6-16h的NIHSS<6分或16-24h的NIHSS评分<10分。不良ASPECTS评分表明评分<6。临床影像不匹配表明患者不符合DAWN临床影像不匹配或DEFUSE-3目标不匹配影像特征。使用相对脑血流量<30%阈值时，较大的核心量表示体积>70cc。

与未治疗的DAWN/DEFUSE-3试验对照组患者相比，不符合试验入组标准的患者取栓治疗后有更多的sICH（13% BEST vs 3% DAWN[P=0.02] vs 4% DEFUSE[P=0.05]），但90天时更有可能获得良好的预后（36% BEST vs 13% DAWN[P<0.01] vs 17% DEFUSE[P=0.01])（表3）。

表3. 根据是否符合试验入组标准进行区分的亚组的症状性ICH发生率

研究结论

最后，研究结果表明，血栓切除术在实践中用于一些不符合DAWN/DEFUSE-3试验入组标准的患者，有可能具有潜在的良好结局。需要进行进一步的试验来证实取栓治疗在更广泛人群（如大面积核心梗死和M2段闭塞的患者）中的安全性和有效性。