2020年01月12日发布 | 2153阅读

NEXUS手术技巧丨第五十一期:双侧丘脑VIM脑深部电刺激 (DBS) 治疗顽固性特发性震颤

胡柯嘉

上海交通大学附属瑞金医院

李楠

空军军医大学唐都医院

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双侧丘脑VIM脑深部电刺激 (DBS) 治疗顽固性特发性震颤


  • Nestor D. Tomycz MD, Allegheny General Hospital,Pittsburgh,PA


编译:

胡柯嘉  上海交通大学医学院附属瑞金医院


审校:

李   楠  空军军医大学唐都医院


摘要

  • 该病例展示了基于框架技术VIM-DBS治疗难治性特发性震颤,教学要点是患者选择、手术计划、包括术中微电极记录和刺激技术的细微之处,以及术者的经验和教训。


病例介绍

  • 58岁女性,渐进性上肢和头部震颤20年。

  • 经由神经内科医生诊断为特发性震颤。

  • 既往病史:高胆固醇血症。

  • 手术史:阑尾切除术、子宫切除术。

  • 患者既往接受多种药物治疗,包括扑米酮和普萘洛尔,均未能缓解症状。

  • 目前震颤显著干扰生活质量,如进食和书写。

  • 神经系统检查显示头部震颤和上肢双侧姿势性和意向性震颤。

  • 震颤发生在手臂伸出对抗重力时(姿势性震颤)。

  • 震颤的幅度和频率随着有目的运动而加重,如试图触摸检查者的手指(意向性震颤)。


术前影像

  • 术前 MRI 检查采用矢状位 T2 和轴向多平面重建(1-mm层厚),检查时采用气管内插管全身麻醉,以减少运动伪影。

手术步骤

  • 基于框架的立体定向手术。

  • 带头架后的CT 与术前MRI融合。


备选方案

  • 无框架DBS技术。

  • 全身麻醉。

  • 术中磁共振下手术。


丘脑解剖

  • Hassler丘脑分区中的腹中间核(VIM)是目标靶点。

  • 丘脑亚核有多种不同的分类方法。


手术过程

  • 病人仰卧位。

  • 头架连接至 Mayfield 适配器。

  • 术中不使用镇静剂,因为它可能干扰微电极记录和术中震颤评估。


  • 围绕C臂机铺巾。

  • 保证患者的手臂可以自由活动以配合进行术中震颤测试。

  • 冠状缝旁作双侧切口。

  • 有些医生认为应始终行单侧Vim手术,第二侧需要分期重新手术。


VIM的间接靶点定位

  • 计划软件。

  • 参考AC(前连合)和PC(后连合)间接定位靶点。

  • AC较容易辨认(在穹窿前)。


  • PC较难识别,它位于上丘的前方和上方,松果体的下方。

  • 大多数患者的AC-PC间距为22-28mm。


  • VIM的x,y,z坐标。

  • x坐标:第三脑室的1/2宽度+11.5mm(有些外科医生定位于脑室壁外侧10.5-12mm)。

  • y 坐标:PC前方AC-PC间距的25% (约6mm)。

  • z 坐标:AC-PC平面。


DBS电极入点

  • 在冠状缝线上钻孔。

  • 电极植入轨迹与 AC-PC间线的角度为 60-70 度。

  • 避免电极经过脑沟和脑室,以降低颅内出血风险。

  • 探针视图(Probe’s Eye)有助于观察植入轨迹未穿过脑沟或脑室。


手术操作

  • 安装头架。

  • 立体定向CT。

  • 使用计划软件将CT和术前 MRI融合。

  • 在CT上识别基准点。

  • 计算左侧和右侧VIM靶点的坐标(左右、前后、垂直)。



  • 检查骨孔帽锁定装置是否正常。

  • 使用Tisseal™纤维蛋白胶用于防止脑脊液流出。

  • 麻醉师应维持收缩压<140。


  • 手术从左侧开始。

  • 在模型上验证左侧VIM的坐标。

  • 用1%利多卡因加肾上腺素局部麻醉。

  • 使用小型Weitlaner牵开器。

  • 使用14-mm颅骨钻头钻孔。

  • 骨孔锁定装置安装到骨孔上。


微电极记录 (MER)

  • 可以使用该技术来更准确地定位靶点。

  • 用钨或铂铱微电极 “监听”神经细胞放电,使用微型推进器移动电极。

  • VIM 中可识别到震颤细胞。

  • 与其他DBS靶点相比,MER对VIM靶点的帮助较小。

  • MER可能增加出血风险,随着神经导航技术的进步,MER的使用正在减少。


术中宏刺激

  • 植入DBS电极。使用宽间距或窄间距的电极取决于外科医生的偏好。

  • 宽双极模式(触点0设置为负极,触点3正极)。

  • 频率135Hz,脉宽60微秒。

  • 让患者画阿基米德螺旋线进行评估。


术后

  • 行头部CT检查排除颅内出血。


结果

  • 患者在1周后接受II期手术,植入双侧延伸导线和锁骨下脉冲发生器。

  • 在II期手术后2周,患者接受初次程控,双侧上肢和头部震颤控制良好。


经验和陷阱

  • 收缩压<140,以降低颅内出血风险。

  • 仔细规划以避免电极经过脑沟和脑室。

  • 减少脑脊液流出,以减少脑移位。

  • VIM DBS最常见的副作用(尤其是双侧VIM DBS)是步态/平衡和言语障碍。程控需要在疗效和副作用之间取得平衡。

  • 出现伤口裂开或感染可能需要取出植入物。建议谨慎缝合切口并在局部使用抗生素(如万古霉素粉末)。


讨论

  • 单侧VIM DBS是FDA批准用于药物难治性特发性震颤的疗法,安全有效。

  • 有多种方法可用于实施DBS;然而,团队协作、仔细的术前计划和术后程控能降低风险并改善结局。


参考文献

  • Putzke JD, et al. J Neurol Neurosurg Psych (2005).

  • Blomstedt P, et al. Br J Neurosurg (2007).

  • Borretzen MN, et al. BMC Neurol (2014).

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