今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第150期，由陕西省人民医院胡炜教授带来的：重型闭合性颅脑损伤、复杂性颅骨骨折一例，文末由空军军医大学西京医院神经外科主任蒋晓帆教授对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。
病例简介
主诉：患者以“高处坠落致意识不清9小时”之代主诉入院。
现病史：患者亲属诉患者9小时前被人发现从4层楼高处坠落，具体坠落原因不祥，急被送至当地医院，查CT示：颅骨多发骨折，脑挫裂伤，硬膜下血肿。患者家属为求进一步诊治急由“120”转诊至陕西省人民医院，起病以来，患者浅昏迷，未进饮食，留置尿管，未解大便。
入院查体：血压89/47mmHg，心率123次/分，呼吸29次/分，指脉氧饱和度89%重度昏迷，刺痛不能睁眼，不能发音，刺痛肢体屈曲，GCS评分等于7分，全身多处皮肤擦挫伤，双眼青紫，右侧额部可见长约3厘米皮肤裂伤，皮下伴活动性出血，右侧眉弓外侧，可见长约1厘米皮肤裂伤，深达颅骨，双侧瞳孔不等大右侧瞳孔直径约3毫米对光反应迟钝，左侧瞳孔直径约4毫米对光无反应，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢及张力不高，四肢肌力查体不配合。
术前头颅CT平扫
术前颅骨VRT
入院诊断：多发伤 重型开放性颅脑损伤 颅骨多发粉碎性骨折 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 急性肺损伤 创伤性休克。
诊疗思路
患者颅骨多发粉碎性骨折，全身其他部位并无严重骨折，考虑着力部位集中在头部，具体在前颅底及中颅底，整个前颅底及额骨，颧骨，眼眶严重粉碎变形，加之颅内有挫裂伤，可能存在颅底重要结构损伤，并且有硬膜下血肿，有占位效应。在完善术前准备后（重点：备血2000ml，因为有上矢状窦损伤大出血可能 预防性应用抗生素）第一时间急诊手术治疗。
术中见双侧眼眶、颧弓、额骨碎裂，眼眶碎裂骨折片予以依次取出，矢状窦部位颅骨部分取出当时颅底不稳定，矢状窦面也不稳定。
是否去除骨瓣，这是个问题！
去除骨瓣原因：第一，开放性颅脑损伤，创面及骨折片存在污染可能，若放回骨瓣，需使用内植物，可能存在感染风险；第二，骨折片碎裂严重，放回去难度较大。
颅脑创伤也需匠心仁术，我们的选择，显微操作下一期颅底修补，放回骨瓣。原因如下：
第一，颅底、颧骨、眼眶爆裂性粉碎性骨折，整个颅底、眼眶结构不稳定；第二，如果去除骨瓣，会造成额面部塌陷，存在脑脊液漏风险，二次修补难度大，后期生活质量差；第三，创面干净，患者头皮损伤轻，伤口在当地医院已经清创，此次手术只要严格清创，修补破裂窦口，严密修补硬膜破口，脑膜反转贴敷，可以一期放回骨瓣，并且如果有骨瓣存在，前颅底重建，为硬膜反转贴敷提供稳定结构支撑。这样一来，既避免了二期修补手术，又减轻了患者经济负担与精神压力！
游离足够长度骨膜
骨膜反转贴敷前颅底
颅骨碎骨片复位拼接后放回
术中小插曲：上矢状窦上有一三角形骨块，接近游离状态，内陷，颅骨锁固定困难，予以7-0慕丝底部穿出后悬吊固定。
术后管理
根据重症监护室细菌谱及患者病情，预防性应用广谱抗生素万古霉素1000mg q12h，美罗培南1000mg q8h。病情平稳后尽早停镇痛镇静药，拔除气管插管。根据颅内压监测数值，合理应用脱水及镇静镇痛药物。
患者术后第三天逐渐脱机拔管，意识恢复。一切都在往好的方向发展。
但是，术后第七天开始，患者一直血压低90/50mmHg左右。
问题出在哪了？
思考如下：患者前颅底骨折存在下丘脑区损伤可能，抗利尿激素分泌不足。分析病情患者虽使用脱水药，但是出入量不平衡，尿量大于入量，患者皮肤干燥，脱水貌，口渴，多饮，查尿常规及尿电解质提示抗利尿激素分泌不足，予以去氨加压素口服200mg bid，患者尿量逐渐减少，血压正常。
术后复查CT
术后患者照片
精彩点评
这例来自陕西省人民医院急诊外科胡炜教授的开放性颅脑损伤病例，诊断明确，病情判断思路清晰，手术处治果断得当，愈后顺利满意，是一例救治非常成功、值得借鉴的颅脑开放伤病例。本例伤情特点：1. 粉碎性骨折以前额中央偏右侧受力点为中心向颅内凹陷，两侧颞颧部及眶顶眉弓鼻根部及颅底蝶筛部线性骨折无明显移位；2. 脑挫伤范围相对集中在着力部位；3. 术前头颅CT显示中线基本无移位，脑室及环池结构清晰。因此手术的主要目的是清除挫伤血肿，同时要探查修复颅底创面；由于无去骨瓣减压之虞，术中应尽可能整复修补固定额部粉碎性骨片。
一期修复固定除了术者医者仁心为减轻患者二次手术的负担外，更有利于眉弓眶顶等颅底骨折的稳定，促进颅底创面愈合，防止继发感染和脑脊液漏；而额部粉碎性骨折片经过彻底清创后整复固定，围术期给予必要抗生素治疗，继发感染的可能性不大。胡炜教授对这例患者在术前做了充分的评估和准备。术中仔细游离了足够的筋膜修补颅底以预防感染和脑脊液漏。对额部粉碎性骨折片的整复固定需要极大的耐心，体现了术者的匠心仁术。
需要指出的是，如果条件允许，术前最好能做个额底CT薄层扫描和CTA，以了解眶尖及海绵窦情况；另外，粉碎骨片的整复固定材料除了两孔连接片外，如能再用上梅花瓣接片，固定效果可能更好，也可免除缝线悬吊的不确定性，防止小骨片后期下陷。
蒋晓帆 教授
空军军医大学第一附属医院神经外科主任
蒋晓帆 教授，空军军医大学第一附属医院（西京医院）神经外科主任，主任医师，博士生导师。中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员，中国医师协会神经修复学专业委员会委员，中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员，中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员，中国医师协会整合医学医师分会整合神经外科学专家委员会委员，中国研究型医院学会神经外科分会常务委员，全军神经外科学专业委员会脑血管病学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会颅底外科学组副组长，陕西省医师协会神经外科医师分会副会长，陕西省医学会神经外科分会常务委员。
第一或通讯作者发表SCI论文12篇，主持国科金、“863”计划等省部级以上课题7项，获中华医学科技奖一等奖1项，军队医疗成果二等奖2项。
