2019年12月17日发布 | 454阅读

黄河副主任医师：​一例Cognard V型硬脑膜动静脉瘘的介入栓塞

黄河

中国人民解放军中部战区总医院

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今天神经介入资讯为大家分享的是解放军中部战区总医院的黄河副主任医师提供的“一例Cognard V型硬脑膜动静脉瘘的介入栓塞”，欢迎阅读。


病例资料


罗某某，男，72岁，因“双下肢乏力4月余，加重20天”入院。查体：右侧T12、左侧T10平面以下浅感觉减退，四肢肌力不同程度减退，左上肢3级，左下肢2级，右上肢4级，右下肢3级。四肢肌张力增高，双下肢腱反射亢进，左侧髌阵挛阳性，左侧Hoffman征阳性，提睾反射亢进，双侧巴氏征阳性。大便排便困难，小便需导尿排出。根据神经系统症状和体征，定位于颈段或上胸段脊髓病变。


MRI平扫提示延髓及颈髓内长T1长T2信号改变，考虑脊髓水肿，轴位片上可见脊髓腹侧偏左的异常流空信号。CTA提示脊髓前方的椎基底动脉旁异常增粗的血管影。


DSA提示硬脑膜动静脉瘘，瘘口位于天幕裂孔区岩尖部位，主要由眼动脉硬膜支、颈内动脉脑膜垂体干、脑膜中动脉参与供血，引流静脉一支朝向直窦回流，另一支朝向椎管内引流，引起脊髓表面静脉高压。


影像融合后可以见到眼动脉脑膜支经眶上裂、海绵窦向瘘口参与供血。椎管腹侧可见到明显增粗的引流静脉。


按照Cognard分型，这是一例眼动脉分支参与供血的Cognard V型硬脑膜动静脉瘘造成脊髓静脉高压（Venous Hypertension Myelopathy, VHM），患者要求介入治疗。


手术计划首先在Codman Envoy® 6F Guiding Catheter支撑下，使用Marathon®微导管配合Mirage®.008微导丝从眼动脉供血支进入瘘口进行栓塞，注意保护视网膜中央动脉。


微导丝进入眼动脉后，Marathon®导管缺乏支撑力，无法进入眼动脉。更换为Enchelon® 10 微导管配合使用Traxcess® 14微导丝顺利进入眼动脉。


经微导管造影证实该动脉参与瘘口供血，但因为血管路径迂曲，导管始终无法到达瘘口。经微导管注射Onyx® 18 胶0.3ml。


注胶后复查造影提示仍有部分瘘的显影，考虑栓塞部位近端仍有供血动脉。


回撤微导管后再次注胶0.2ml，复查造影见瘘仍有显影，视网膜动脉显影不佳。


3D 旋转提示脑膜垂体干供血可能。


用Marathon®导管进行脑膜垂体干的超选。


超选成功后微导管造影证实脑膜垂体干的供血。


担心导管尖端脱落，没有采用球囊保护，开口较小，所以Onyx弥散较好，注胶0.5ml后造影，瘘口不显影。


注射Onyx® 18 胶0.3ml进行脑膜中动脉供血支的栓塞，术后颈内动脉和颈外动脉造影均提示硬膜瘘不显影。


术后患者下肢肌力改善，但右眼仅光感，考虑视网膜中央动脉栓塞。术后半年电话随访患者可行走，右眼视力无明显改善，但患者未进行影像学复查。

术者介绍


小结：

①Cognard V型硬脑膜动静脉瘘多由椎动脉、枕动脉参与供血，这一例由眼动脉硬膜支参与供血情况较少见；


②视网膜中央动脉堵塞可能与胶反流、回撤微导管时尖端的微粒脱落有关；


③也可首先尝试从脑膜中动脉供血支进行瘘口的栓塞，若能栓闭瘘口，则可避免从眼动脉或脑膜垂体干进行操作，降低动脉栓塞事件的发生概率；


④对于脊髓静脉高压VHM的患者，应考虑到颅内硬脊膜动静脉瘘向椎管内引流的情况，除脊髓血管造影外，有必要进行全脑血管造影，以避免漏诊。

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