今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第148期，由河北医科大学第一医院赵迪带来的：基于稳态理念的sTBI综合管理策略，文末由上海市颅脑创伤研究所副所长、上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。
介绍2个sTBI病例如下：
病例1
从进入病房至推进手术室，全程22分钟（挽救期）。
期间使用甘露醇250ml快速静点，瞳孔无恢复。
术前CT
术中采用右侧标准大骨瓣治疗。
术中可见硬膜外合并硬膜下血肿，顺利清除血肿。
注意术中咬除蝶骨嵴，减压至颅底平面，确保侧裂区充分减压。
术后给与患者基于稳态治疗理念的治疗Bundle，治疗共24天，顺利度过优化期及稳定期，患者治愈出院，出院GCS：15分，NIHSS：0分。
出院CT
2个月后患者颅骨修补术以后的照片
病例2
术前CT
术后第八天CT，患者意识恢复良好，左侧肢体肌力III级
术前及术后策略分析
尤其是对于sTBI的患者的术后“优化期”的管理，我们的治疗核心策略是强调了基于稳态的集束化重症管理理念。
早在十九世纪，生理学之父Bernard教授就提出了“内环境”(milieu interieur)的概念，指出了内环境稳定对机体的重要性。上世纪三十年代，Cannon教授正式提出了稳态（Homeostasis）的概念。时至今日，系统医学的发展更是把稳态的理念从新认识并提升到了疾病发生的本质层面。
我们可以把疾病的发生与康复，看作是机体在外界或内界因素作用下出现的稳态失衡及稳态重建的过程。其实我们仔细去回忆很多临床实际问题，比如神经外科常见的硬膜下血肿，同样是硬膜下血肿，急性硬膜下血肿150ml，患者双侧瞳孔散大，呼吸消失，而慢性硬膜下血肿150ml，患者自行步入门诊，仅仅主诉头晕及记忆力下降。所以我们的机体有着强大的代偿能力和自我恢复能力，但机体形成有效代偿（即稳态重建）的过程中需要一个重要的因素，就是时间！
1. 重症治疗基于ABC的管理，首先说呼吸的稳态。上述两名sTBI患者有共同的特点，就是虽然在术前GCS评分比较低，而且已经出现双侧瞳孔散大固定，但头颅CT患者脑实质损伤较小，以脑实质外的出血压迫及占位效应为主要病理改变。且患者均为年轻患者，基础器官功能良好。此类患者术后可能会有一定时间的意识障碍，但并非需要常规气管切开，我们仅需要在疾病的急性期，为患者的镇痛镇静脑保护留置一个安全的人工气道，经口气管插管就是一个良好的选择，sTBI的患者术后的气道管理，可以理解成为一个“非ARDS的长程机械通气”，那我们首选患者自主呼吸模式，保留机体自我调节的能力；其次要选择兼顾脑保护通气与肺保护通气策略的低支持参数水平维持患者的呼吸稳定，遵照ABI患者急性期气道管理与呼吸治疗的策略（中国冷静治疗研究组），就可以安全有效地维持患者呼吸道平稳直至我们度过优化期并撤除人工气道。
2. 灌注压的稳态。合理的脑灌注压，是sTBI患者术后恢复的重要干预指标，脑疝发生到脑疝解除后患者均面临颅内灌注突破、再灌注损伤的风险。合适的脑灌注压可以有效控制跨毛细血管静水压，从而控制创伤后可能出现的血管源性脑水肿。无论是BTF的第四版指南，还是隆德概念，都建议我们将此类患者术后的脑灌注压目标维持在60-70mmHg，如果我们进行了有创ICP及ABP的监测，那我们自然可以精确监测脑灌注压的指标并加以管理，同时我们在临床上还可以使用多模态监测的手段进行最佳脑灌注压的滴定（Optimal CPP），但对于基层医院，没有颅内压监测的条件，我们也希望临床医生对脑灌注进行关注，粗略的方法是，用手去触摸并感受减压窗的张力，按照传统的说法，压力触如嘴唇，如鼻尖，如额头，相应粗略估计可能的颅内压也许在5-10，15-25，30-40mmHg，然后根据无创袖带压数值进行粗略的脑灌注压管理，避免过度灌注，当然这样粗略的管理模式可能存在不准确的潜在风险，但是有灌注压管理的概念总比没有要好，值得我们对sTBI患者术后管理更多去关注与探索。
5. 神经兴奋性的稳态。之前我们已经说过，对于sTBI患者，强烈的应激是一种继发损伤，大脑作为一个器官成为了损伤以后新的损伤应激源，尤其是脑疝患者，强烈的应激如果不被合理控制，相应的继发损伤将会对我们的身体造成严重的继发打击，从而继发诸多严重并发症。如何在sTBI后合理控制过度应激，就是镇痛镇静的主要作用，所以我们说镇痛镇静不仅仅是让患者安静下来，而是对损伤以后大脑甚至整个机体的重要保护。而且sTBI患者很多都是昏迷状态甚至深昏迷状态，有人会质疑，患者已经昏迷了还需要镇静吗，答案是当然需要，控制患者神经元的过度兴奋，是避免神经元凋亡的重要机制，所以合理的镇痛镇静，才是最好的脑保护及sTBI后全身器官保护，才能改善患者的远期预后。
6. 代谢的稳态。营养与代谢稳态是重症患者治疗的重要环节，营养治疗不仅仅是代谢的问题，更是感染感控的重要组成部分，人体70%的免疫因子都在胃肠道合成分泌，sTBI后的早期，分解代谢旺盛，合成代谢受抑制，合理的肠内营养策略对维持患者内环境的稳定至关重要，对维持患者渗透压的稳定至关重要，更有助于维持机体的免疫机能。合理充分的营养治疗，合理的血糖管理，代谢的稳态也是sTBI患者优化期治疗中的重要组成部分。
小结
希望与大家更多的交流，欢迎批评指正。谢谢！
精彩点评
重型颅脑外伤治疗中，需要策略、措施、效果的统一，赵迪医生提出的基于稳态理念的重型颅脑创伤救治策略，是颅脑创伤救治进入到外科技术+重症管理阶段的必然产物，先行先试，率先受益，对于重型颅脑创伤患者来说，是治疗思路的综合拓展。
应该注意的是，并不是所有的策略都是与具体实际相吻合的，或者说，如果一个策略放之四海而皆准，就失去其实践意义了。所以在颅脑创伤临床实践中，关注病情的变化过程和趋势，进行合理的监测和分析，实施有针对性的灵活调整的治疗措施，也是合理的工作模式和状态。
还应该强调的是，疗效是临床工作的最高追求，但是这一疗效提高改善的过程是时间依赖性和思维依赖型的，离开大样本的长时间的临床实践的检验，很难迅速把思维策略转换成临床治疗体系和临床治疗效果。另一方面，改变临床行为的基础是调整临床思维，而改变临床思维就意味着从个人经验，团队方法，科室传统中做疏离和调整，对于医生个体而言，是面临着重重困难的。
颅脑创伤救治措施和救治体系的成绩显而易见，但是对于这样一个难治性的疾病而言，我们需要反思，需要探索，需要突破，需要实践的还很多。
高国一 教授
上海市颅脑创伤研究所副所长
上海仁济医院神经外科副主任
兼颅脑创伤-神经重症专业组组长
