张和教授专栏丨Valsalva 发现卒中导致对侧偏瘫 - 脑医汇 - 神外资讯

Antonio Maria Valsalva（1666-1723，上图）是意大利解剖学家，主要研究耳朵的解剖。同时，他也是医生和外科医生（当时外科医生地位低下列为另类）。

Valsalva 对卒中的贡献是他发现：卒中病人的运动障碍出现在脑损伤的对侧。

1707年，Valsalva 描述了一例一侧脑出血的病人（脑室里有血块）出现对侧偏瘫。

综合了多例病人的观察之后，Valsalva 结论说，“那些卒中病人，当一侧肢体瘫痪时，对侧的脑有损伤 - Those Affiliated by Apoplexy, Where>

另外，Valsalva 发现多数右侧偏瘫和少数左侧偏瘫病人出现失语症状。

但是当时 Valsalva 对高级神经功能认识不多，没有做进一步的观察和深究。

Valsalva 这个 “卒中对侧偏瘫法则” 后来在其他卒中病人身上得到了证实。

可惜 Valsalva 这个改变卒中历史进程的临床和病理观察在当时没有引起人们的关注。

在十六世纪的欧洲，古希腊 “希波克拉底 - Hippocrates（公元前460-370，见希波克拉底一章）” 的 “四行液体 - Four Humors” 学说仍然盛行，卒中被认为是血液过多或者脑室痰阻而所致，所以不存在 “脑损伤的部位” 一说。

另外三位古希腊的卒中古师，Soranus of Ephesus（公元1-2世纪，见 Soranus 一章，上图左1），Aretaeus of Cappadocia（公元1世纪，见 Aretaeus 一章，上图左2）和 Claudius Galen of Pergamon（129-216，见 Galen 一章，上图左3，他己经认识到脑外伤导致对侧偏瘫）都描述了卒中的临床表现，甚至推测了卒中的可能病因，但是他们都没有讨论卒中的病理改变。

瑞士的 Johann Wepfer（1620-1695，见 Wepfer 一章，上图右）1658年在 “卒中历史- Historiae Apoplecticorum” 一书中报道卒中病人多数是脑出血，少数是脑血管阻塞，但是他并没有关注是否卒中病人的肢体偏瘫出现在对侧。

因此，Valsalva 应该是历史上第一位学者明确指出卒中脑损伤导致对侧肢体出现偏瘫。

在 Valsalva 观察的两年之后，意大利 Pisa 大学的内科教授 Domenico Mistichelli（1675-1715，见 Mistichelli 一章，上图左）1709年首次描述并且绘画出 “椎体交叉 - Pyramidal Decussation”。

在 “卒中论文 - Trattato Dell'Apoplessia” 一书的第八章中，Mistichelli 解释了为什么一侧脑损伤导致对侧肢体瘫痪：因为神经纤维束在椎体前 - Bulbar Pyramids - 交叉到对侧了。

后来人们称其为 “Mistichelli 交叉 - Mistichelli Crossing”。

1740年 Valsalva 的得意门生 Giovanni Morgagni（1682-1771，见 Morgagni 一章，上图右）在 Valsalva 死后出版了 Valsalva 所有的临床和病理观察为一个论文集，为 Valsalva 树碑立传，保护了 Valsalva 的成就和荣誉。

Morgagni 称这个卒中对侧偏瘫现象为 “Valsalva 法则 - Valsalva Doctrine”。

看来有个好学生很重要，“偶应非熊兆，尊为帝者师”。

另外，Valsalva 大概是最早建立卒中动物模型的人。

据 Morgagni 所述，Valsalva 想用动物实验来找到卒中的病因（上图，Valsalva 论文集）。

Morgagni 说，”Valsalva 往动物颈动脉里插入各种物质阻塞血流，甚至结扎了颈动脉 - Whether it could be Artificially Brought>

阻塞脑动脉制造卒中是无比正确的道路，借鉴 Valsalva 的原始实验经验，后人延续了他的方法，阻塞大脑中动脉制作出脑梗塞模型。

除了脑出血，Valsalva 在尸检中发现 “非出血性卒中 - Serous Apoplexy（相当于现在的脑缺血）” 和血在脑表面（蛛网膜下腔出血）等现象。

对卒中治疗 Valsalva 也有创新，他认识到许多卒中病人颅内压力增高，因此，他建议切开颈静脉，制造 “控制性放血” 来降低颅内压。

其实 Valsalva（上图左）的主要研究方向是中耳和内耳的结构与功能。

1704年 Valsalva 发表了 “人耳的解剖和疾病 - De Aure Humana Tractatus（上图右）” 一书，详细描述了耳的解剖，生理和病理，该书立即成为耳研究的权威著作，流行了150多年。

“ 人耳的解剖和疾病” 分为解剖和生理两部，每部分又分为三章。

Valsalva 首次把耳朵分成外耳，中耳和内耳。

在书中 Valsalva 第一个使用了 “迷宫 - Labyrinth” 一词。

据说 Valsalva 为写 “ 人耳的解剖和疾病” 花了16年时间，解剖了上千个尸体。

可以说 Valsalva 开创了耳科学，他成为历史上 “第一个耳科医生 - First Otology Physician”，同时他也是耳解剖学和生理学的奠基人。

真的是 “唤出眼，何用苦深藏。缩却鼻，何畏不闻香”。

Valsalva 命名中耳与咽喉相连的通道 “咽鼓管” 为 “Eustachian Tube（上图左）”，以1564年首先发现这个管道的意大利解剖学家 Bartolomeo Eustachian（1500-1574，上图右，论文是 “听觉器官 - De Auditus Organis”）而命名。

在 “ 人耳的解剖和疾病” 书中 Valsalva 描述了为中耳充气的 “瓦尔萨尔瓦动作 - Valsalva Maneuver”，捏鼻，然后通过咽鼓管把空气从口腔压入中耳来平衡内耳与外界的压力。

除了影响耳中的气压，“瓦尔萨尔瓦动作” 还有检测心脏功能的作用。据说阿拉伯医生早在九世纪就开始使用类似的手法了，但是使 “瓦尔萨尔瓦动作” 流行于世的是 Valsalva。

多年来每次乘飞机下降时，我总会想起 “瓦尔萨尔瓦动作”，捏着鼻子，然后向中耳充气，顺利渡过下降过程。

Valsalva 的研究直到今天仍然有意义。2011年5月25日美国航天飞行员 Drew Feudtel 在太空行走时穿的航天服上有一个 Valsalva 装置，不用捏鼻子，自动调节他内耳的压力。

谁知 Eustachian 发现咽鼓管居然导致了人间的悲剧，因为人们从此 “认为” 可以从耳朵下毒，杀人于无形。

从耳下毒的先决条件应该包括，一是当时没有抗菌素，中耳感染，鼓膜穿孔的人很多，药物可以从外耳到中耳而进入到口腔。二是人们误解耳道直接通入脑。三是那时的法医只检查口腔，不涉及咽部，因此找不到毒物？

在 Eustachian 的论文发表40年后，英国的 “莎士比亚 - William Shakespeare（1564-1616，上图左）1601年写了悲剧 “哈姆莱特 - Hamlet（上图右）”，演出国王在睡眠时被其兄弟从耳下毒而死。

在第一幕第四场，国王的鬼魂托梦哈姆雷特，“我在花园里睡觉时，你叔父把毒药水注入我耳，像水银进入我的血管，使血液凝固，全身出现疱疹，夺去了我的生命，我的王冠和我的王后”。

莎翁把 Eustachio 的发现写入文学作品，创造了一种 “不可靠的” 新的杀人方法。其实咽鼓管并非与脑直接相连，而且只有在耳膜穿孔的人外耳才直接与咽部连接。

有人说中国古代用水银或其它毒物入耳杀人，不知道是否有证据还只是传说。

不管如何，“求生本自无生，畏灭何曾暂灭。眼见不如耳见，口说争如鼻说”。

俗称：书中自有黄金屋，书中自有颜如玉。

Valsalva 出身中等家庭，父亲 Pompeo Pini，后改用家族一个城堡的名字 Valsalva，是金匠，母亲是 Catarina Tosi。

从小接受良好教育，1687年21岁的 Valsalva 在建于1063年世界上最古老的 Bologna 大学（上图）获得医学博士学位，导师是 “显微解剖学 - Microscopic Anatomy” 的创始人 Marcello Malpighi（1628-1694）。

Valsalva 的博士论文是 “实验医学的优势 - Sulla Superiorita Delle Dottrine Sperimentali”，他的远见卓识可见一斑。后来他以身作则，在历史上第一次试图建立卒中动物模型。

Valsalva 也走了其他伟人相同的道路，先成名，后成家。

1694年 Valsalva 成为 Bologna 大学的解剖系教授，1709年他43岁时与 Bologna 参议院资深议员17岁的女儿 Elena Lisi 结婚。

Valsalva 与 Elena 有六个孩子，其中三个早逝。

俗再称：严师出高徒。

Valsalva 从师于伟人学者 Malpighi，同时也教出了伟人弟子 Giovanni Morgagni（上图左）。

Valsalva 以学术严谨著称。据说1706年当 Morgagni 申请发表所写的“比较解剖学 - Adversaria Anatomica” 第一卷时，Valsalva 被任命为评委。因为 Valsalva 想仔细阅读，并且问了无数的问题，所以要求推迟发表此书，他说：“我就是这种人，我爱 Morgagni，但是我更爱真实 - That is How I am, I Love Morgagni, but I Love the Truth More”。

Valsalva 过世后把所有的文稿和资料都传给了 Morgagni。Morgagni 1761年的成名作 “疾病的部位和原因的解剖研究 - De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis（上图右）” 开创了病理解剖的先河，其中几乎一半的病例资料都来自 Valsalva。

Morgagni 后来不仅对卒中研究做出重大贡献，他也第一个描述了蛛网膜下腔出血。

Valsalva 死后，他的弟子 Morgagni 在1740年收集出版了他的全部文章，并且指出 Valsalva 认为 “器官为疾病的基础，卒中脑损伤的对侧肢体受到影响”，使 Valsalva 1707年的观察闻名于世。

Morgagni 对导师的 Valsalva 评价很高，“手艺精湛，医术高强”，“无人在他之前，少数与他并肩 - There is Nobody of Those Times Who Goes Ahead of Him, very Few Who are His Equals”。

“一饥惯食腥腐，三嗅不分臭香。残质心灰已久，末年鼻壅何伤”。

Valsalva（上图）为了学术是无知无畏，胆大有为。他在解剖尸体时，为了更好的描述发现，他品尝尸体中的各种体液（那时候人们还不知道有微生物）。他的尸检报告记载了他对尸体脓液的感受：

“坏疽的脓液味道不好，令舌尖半天感觉不适 - Gangrenous Pus does not Taste Good, leaving the Tongue Tingling unpleasantly for the Better Part of the Day”。

不知道是否与长年做解剖有关，Valsalva 健康状态不佳，长期患有支气管炎，肺炎和腹部疼痛，中年就丧失了的味觉功能。

1721年 Valsalva 在威尼斯与 Morgagni 讨论学术之时，突然出现短暂的 “失语 - Dyslalia” 现象，只能说几个字，而且没有任何意义。他自己立即认识到这是卒中的一种症状，像是现在的 TIA。

两年后他死于卒中，只有57岁。

Valsalva（上图左，中为耳的解剖，右是 Morgagni 为 Valsalva 出版的论文集）研究了全身各种系统，有许多新的发现，其中以他命名的有 Aorta Sinuses of Valsalva，Valsalva Antrum of the Ear，Valsalva Dysphagia，Valsalva Test，Valsalva Muscle，Valsalva Ligament 和 Taeniae Valsalva 等。

Valsalva 是出色的解剖学家，生理学家，病理学家，外科医生和内科医师，同时也是一个不懈追求的研究者。

Valsalva 热爱他的第二故乡 Bologna，无私为当地的穷人奉献，常不收费，坚持在穷人医院工作了25年。

据说罗马教皇请 Valsalva 去做私人医生，他谢绝了。

Valsalva 知识博学，兴趣广泛，他早期提出精神病属于器官疾病，应该善待精神病人。

1704年 Valsalva 被选为意大利 “科学院主席 - President of Science Academy”，后来他又被选为伦敦皇家协会的荣誉成员。

美国德州大学休斯顿医学院神经内科的刘富东（上图）教授说，Valsalva 不仅医术精湛，而且医徳高尚。

Valsalva 认为，行医是一项人道主义的神圣使命，因此对于贫穷的病人，他从不收费，甚至还常常接济这些病人。

刘教授称赞 Valsalva 资助过许多出身贫寒却有天赋的年轻人学医，其中就有他的两个男仆人，后来都成为外科医生。另外，他的数位女仆人后来也成为妇产科医生。

刘教授认为，Valsalva 对卒中的贡献是开拓性而影响深远的，然而谁又能料到，他自己却在1723年死于卒中。Valsalva 长期患糠尿病可能是个重要的诱因。

“豪华尽出成功后，逸乐安知与祸双”。

刘教授指出 Valsalva 的医学造诣不仅仅限于卒中和耳蜗领域，他在普通外科和心血管系统领域都有着革命性的贡献，比如：他首先描述了升主动脉根部的三个瓣膜与主动脉壁之间的内腔，后人称为 “瓦氏窦 - Sinus of Valsalva”，为主动脉血管瘤的好发部位。

美国 Loma Linda 大学医学生理系的唐纪平（上图）教授有感于 Valsalva 创意的 “瓦尔萨尔瓦动作 - Valsalva Maneuver”。

唐教授在 Loma Linda 大学医学院带教生理学每年都会让医学生们体验 “瓦尔萨尔瓦动作” 对心血管系统的影响。

“瓦尔萨尔瓦动作” 的标准动作是在深呼吸之后闭气用力，造成气道关闭，胸腹腔內的压力上升。

唐教授说，实验时让绑上血压心率记录仪的学生深呼吸之后闭气用力15秒钟，仪器上就会显示心率和血压在操作过程前、中、后一系列的变化，然后带领学生解释和讨论这些变化的生理机制。

“ 一点浩然气，千里快哉风”。

唐教授感叹，Valsalva 对医学的贡献如此巨大，以后必须告诉医学生们 Valsalva 不仅是 “瓦尔萨尔瓦动作 - Valsalva Maneuver” 的发明人，还是发现脑卒中损伤表现对侧瘫痪和卒中动物模型的先驱。

中国武汉大学人民医院神经外科的熊晓星（上图）教授认为，虽然卒中的基础研究和临床治疗比17世纪有了很大的进展，但依然存在许多困境，出血性卒中与缺血性卒中也各不相同。

出血性卒中依据出血位置，出血量，术前病人状态，医院等级和医师临床水平，处理方法及见解都不一样。

熊教授说，目前的硬通道和软通道穿刺以及神经内镜清除血肿手术预后较好，似乎比传统的颅内血肿清除术和去骨瓣减压术有优势。

同理，缺血性卒中病人也依据缺血位置，累及范围，病人状态，缺血时间，侧枝循环以及灌注评估，对传统的时间窗以及治疗方法也提出挑战。

“欲逐风波千万里，未知何路到龙津”。

熊教授又说，虽然 Valsalva 早在17世纪就试图建立卒中动物模型，几百年过去了，我们仍然找不到真正能代表卒中病人病理生理的动物模型。

回顾历史，Valsalva 的学术精神对今天卒中的基础和临床研究依然重要。

中国河南省脑血管病医院常务副院长李天晓（上图）教授对 Valsalva 的追忆感慨颇深，究其有二。

一是做为一位从事卒中相关专业的医生，临床科研教学工作繁忙，有时难免陷入只知眼前，不问古人，也不知来者的困境。

李教授说，我们似乎也应该经常从繁忙的事务中跳出来，思索一下自己的价值和未来？除了专业学术，也了解一下历史典故、甚至相关的文艺作品和神话传说？

二是真正的科学大师无一不是极度专注自己的事业，甚至到了 “变态” 的程度。比如，Valsalva 品尝病人尸体的各种体液！

李教授又说，学术严谨和饱有兴趣是有所成就的必要条件，这也是 Valsalva 在多个领域均有建树的前提。

“ 花开堪折直需折，莫待无花空折枝”。

李教授指出 Valsalva 不整理出版他自己的发现也为只重视临床工作，不及时发表作品的学者们敲响了警钟。

“危楼高百尺，手可摘星辰。不敢高声语，恐惊天上人”。

有人说 Valsalva 与英国的科学家 “牛顿 - Isaac Newton” 和德国的音乐大师 “巴赫 - Jihann Sebestian Bach” 一样，顶天立地，齐名于世。

可是 Valsalva 才57岁就英年早逝了，留下了所有的临床和病理观察。如果不是有个好学生 Morgagni 帮他出书发表，他一生的努力就消声匿迹，付之东流了。

事业像一双魔鞋，穿上就停不下来，终生魔舞，永不停歇。中国的医生学者朋友们每周外出开会，估计也穿着魔鞋，一周七天奔波。

在我们纪念 Valsalva 时，也请记住前车之鉴。

记得十几年前与美国底特律的卒中大师 Michael Chopp（上图 Chopp 和我）一起在法属 Tahiti 岛上开会，他反复告诫我要学会 “什么都不干 - Do Nothing”，每天下海游岸，享受阳光海浪。我却忍不住每天偷偷花$100（$40一小时）上网，回答学生的问题。

送给 Valsalva 和现在的卒中学者们一首宋人赵彦端的《鹊桥仙（送路勉道赴长乐）》（上图），“工作努力，生活更努力 - Work Hard, Play Harder”。

留花翠幕，添香红袖，常恨情长春浅。南风吹酒玉虹翻，便忍听、离弦声断。

乘鸾宝扇，凌波微步，好在清池凉馆。直饶书与荔枝来，问纤手、谁传冰碗。