法国巴黎狄德罗大学Lariboisière 医院神经外科Sunya Hanakita等通过解剖尸头标本研究内镜下经鼻、经眶下裂和V1-V2间隙，暴露颞窝前内侧和海绵窦外侧壁入路。结果发表在2018年8月的《World Neurosurgery》杂志上。

——摘自文章章节

海绵窦外侧壁和颞窝前内侧区域，解剖位置深在、结构复杂，是神经外科手术中极具挑战性的部位。目前进入该区的入路包括颞下、经侧裂以及经杏仁核-海马回入路等均可能因牵开局部脑结构而导致神经功能损害；眶上入路等途径对海马旁回、蝶骨翼下方颞底病变范围的暴露不足。法国巴黎狄德罗大学Lariboisière 医院神经外科Sunya Hanakita等通过解剖尸头标本研究内镜下经鼻、经眶下裂和V1-V2间隙，暴露颞窝前内侧和海绵窦外侧壁入路。结果发表在2018年8月的《World Neurosurgery》杂志上。

该研究取7具尸头，用Mayfield三钉头架固定，在Storz 4mm/18cm 0及30°内镜下解剖，再进行CT扫描确定骨质磨除范围及手术路径。将相应区域的标本切片行组织化学染色检查。以下简略介绍手术步骤：

1.内镜下经鼻切除中鼻甲，磨除钩突和筛泡结构。纸样板与上颌窦后壁交角处为眶下裂水平，作上颌窦开窗并暴露上颌窦顶壁眶下神经近端，保留前方的鼻泪管。磨除筛后部及部分蝶骨显露眶尖内侧壁。垂直切开下鼻甲上方粘膜向上牵开，显露腭骨垂直板眶突及筛脊。暴露蝶腭孔和蝶腭动脉后磨除蝶腭孔顶壁。该阶段识别包括蝶窦外侧壁、视神经颈内动脉隐窝及上颌柱（maxillary strut，MSt）等解剖学标志（图1）。

图1. 内镜观（右侧，30°内镜）。纸样板与上颌窦后壁间交界处为眶下裂水平（红色实线）。ICA：颈内动脉；LP：纸样板；OCR：视神经颈内动脉隐窝；ON：视神经；MS：上颌窦。

2.切除上颌窦后壁上部和部分纸样板后进一步暴露眶骨膜、眶下裂内缘、翼腭窝和向下走行的腭神经。Muller眼肌附于眶下裂内侧骨性边缘，横跨眶下裂两界；眶骨膜中断处可作为眶下裂内侧切除后识别眶下裂水平和Muller眼肌的标志。颧神经自上颌神经出圆孔后发出，位于Muller眼肌近端，距离圆孔平均4.8mm。切断位于上颌柱前缘的颧神经，磨除上颌柱，打开圆孔顶壁（图2）。

图2. 内镜观（右侧，30°内镜）。A-C.打开翼腭窝。Muller眼肌位于眶下神经上方；翼外肌和颧神经均显露，颧神经起自距离圆孔平均4.2mm处。CS：海绵窦；GWS：蝶骨大翼；ICA：颈内动脉；ION：眶下神经；IRM：下直肌；LPM：翼外肌；MRM：内直肌；MSt：上颌柱；OM：Muller眼肌；ON：视神经；OpSt：视柱；PN：腭神经；PPG：翼腭神经节；SPA：蝶腭动脉；V2：三叉神经上颌支；ZN：颧神经。

3.Muller眼肌切除后，暴露眶下裂外侧缘即蝶骨大翼；经眶下裂上方骨膜下剥离，显露眶外侧壁和眶上裂内侧部。需注意不应过度打开眶骨膜结构，以防术后眶内脂肪疝出。充足暴露蝶骨大翼，可以增加眶尖与上颌神经、翼腭窝之间的间隙。上颌柱磨除后，进一步向下牵拉翼腭窝内容物和上颌神经。上颌神经向下牵移距离2.2-3.5mm。翼腭窝后部可见脂肪结构从翼腭窝通过眶上裂延伸至海绵窦；将翼腭窝从眶尖和海绵窦眶区结构分离，显露下直肌与上颌神经之间大范围的蝶骨大翼颅外骨面（图3）。

图3. 内镜观（右侧，30°内镜）。A.移除Muller眼肌和和颧神经后暴露蝶骨大翼；B.使用咬骨钳和高速磨钻切除蝶骨大翼；C-D.暴露颞部硬膜；圆孔和蝶腭管（星号）之间骨质磨除后，牵移上颌神经和翼腭窝内容物可进一步扩大术野范围。GWS：蝶骨大翼；ICA：颈内动脉；ION：眶下神经；IRM：下直肌；LPM：翼外肌；MRM：内直肌；MSt：上颌柱。ON：视神经；OpSt：视柱；PC：翼腭管；PN：腭神经；PPG：翼腭神经节；SOF：眶上裂；SPA：蝶腭动脉；TD：颞部硬膜；V1：三叉神经眼支；V2：三叉神经上颌支；IFT：下鼻甲。

4.下直肌附着处距离眶上裂外侧部水平约2-3mm。利用圆孔与眶上裂外侧部之间的间隙，磨除蝶骨大翼（宽23.0±1.7 mm，高16.4±1.1mm），达到从内侧显露颞窝硬膜目的（图4）。

图4. 尸头解剖后CT扫描图像。A、B. CT轴位和冠状位骨窗扫描显示蝶骨大翼切除（红色阴影区域）。C、D. CT骨质重建示骨质切除部位（红圈）。E、F. 导航仪显示手术路径。

5.眶上裂外侧部硬膜骨膜层与眶周骨膜相连，因而可以利用颞窝硬脑膜与海绵窦外侧壁间隙进行钝性剥离，将颞部硬膜从海绵窦表面分离。

该入路适用于处理颞窝前内侧区域的病变，如海绵窦外侧壁的脑膜瘤、颞叶内侧肿瘤、脑血管病灶和颞叶癫痫灶等。优点是避免蝶顶窦方向的引流静脉离断，减少对颞叶等结构的牵拉，可以直接暴露海马、杏仁核等颞叶深部结构。而且早期即可显露海绵窦外侧壁结构，容易找到部分侵犯海绵窦病变的边界。缺点是术后出现并发症，如脑脊液漏、脑膜炎和上颌窦炎，切断颧神经导致干眼症，牵移上颌神经和眶下神经引起颜面部的局部感觉障碍，纸样板缺失后发生眼球内陷等。通过术前导航和精细的手术设计、手术器械的改进可降低并发症的发生率。