【REF：LoPresti MA, et al. J Neurosurg Pediatr. 2019 Aug 9:1-5. DOI: 10.3171/ 2019.5.PEDS1977.】

血运重建是治疗颅内巨大动脉瘤的一种方法，以前采用的是旁路搭桥术，新近采用的是在血管内植入“血流导向装置”。随着开颅手术和血管内介入技术的发展，将二者相结合的方法被逐渐用于治疗巨大、复杂的颅内动脉瘤。有研究报道显示，在72例儿童颅内动脉瘤患者中，有13例是利用载瘤动脉闭塞和旁路血管搭桥术治疗的。当利用“血流导向装置”治疗动脉瘤失败时，旁路搭桥术是一种有效的补救方法；但是血管内介入治疗用于补救搭桥术的病例却非常少见。本文报道了一例大脑中动脉(MCA)巨大动脉瘤患儿在行STA-MCA搭桥术失败的情况下，接受血管内支架植入术治疗并取得良好疗效的过程。

1位7岁男性患儿表现为间断性头痛、恶心和呕吐3个月，既往有自闭症、斜视和中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症(MCADD)病史。查体发现患儿是左利手，言语发育迟缓，右侧肢体肌力和协调能力均较左侧差。头颅MRI检查显示左侧MCA有一巨大梭形动脉瘤伴瘤腔内部分血栓形成，左侧基底节区多发囊肿(图1)。DSA检查显示动脉瘤大小为1.5 cm×1.8cm，载瘤动脉近端重度狭窄(图2)。动脉瘤内既有来源于左侧MCA的缓慢顺行血流，也有来自左侧大脑前动脉(ACA)的快速逆行血流。考虑到需要保证大脑有足够的血供，最终的手术计划是首先进行STA-MCA搭桥术以重建MCA供血区的血运，而后利用血管内介入手术闭塞动脉瘤。在STA-MCA搭桥术中，将STA与左侧MCA的M4段进行端侧吻合，多普勒检查提示吻合后STA和MCA内血流均通畅。术后左侧颈内动脉DSA检查显示，STA-MCA吻合口是完整的，但是STA近端未见造影剂充盈(图3)，提示STA吻合口的近端血管因血栓形成、被压缩或解剖学变异等原因而出现了闭塞。为了寻找STA近端闭塞的原因，首选对STA进行了外科探查，但是未发现颅骨、硬脑膜和肌肉等组织对其形成机械性压迫，STA外观上也无明确损伤。再次进行DSA检查仍发现STA吻合口的近端血管闭塞。考虑到可能是血栓形成导致了STA闭塞，随后又经微导管进行了组织性纤溶酶原激活物(tPA)的局部注入，以期将血栓溶解。但是在注入2 mg tPA后，DSA造影显示STA近端血管仍处于闭塞状态。在此种情况下，经过反复考虑后决定在STA闭塞处植入支架。随后，一枚3×21mm 的Neuroform自膨式支架被释放在STA闭塞的血管内。术后即刻DSA检查显示左侧STA、MCA和STA-MCA吻合口均完整充盈(图3)。手术大致过程见手术示意图(图4)。

图1. 患儿术前影像学表现。MRI-T1象显示左侧基底节区多发囊肿(A) 和左侧MCA动脉瘤伴瘤腔内部分血栓形成(B)；MRA也显示左侧MCA有一梭形动脉瘤伴瘤腔内部分血栓形成(C)。

图2. 术后诊断性DSA影像。左侧ICA 造影显示MCA梭形动脉瘤和ACA向MCA供血 (A、B)。

图3. 术中左侧STA 造影图像。左侧ICA造影显示STA 近端未见造影剂充盈(A)，导管到达STA狭窄远端后造影显示远端血流通畅和吻合口完整(B)，支架植入后STA 远端显影良好、吻合口完整、颅内血运良好。

图4. 手术示意图。左侧MCA动脉瘤患儿，开颅行STA-MCA搭桥术后出现了STA近端闭塞，支架植入后STA闭塞消失、颅内血供明显改善。

术后患儿病情稳定，在监护室中治疗1天后转入普通病房，并于第4天出院。由于患儿术中使用了tPA和颅内存在巨大动脉瘤，出院后仅单用阿司匹林(81mg/天)预防支架内血栓形成。术后3个月复查DSA显示，左侧MCA的M1段闭塞，左侧ACA和大脑后动脉(PCA)以及STA-MCA已向MCA的灌注区形成良好血供(图5)；左侧STA支架内无狭窄和血栓形成；左侧MCA动脉瘤内已无造影剂充盈。头颅MRI提示左侧MCA动脉瘤内已形成血栓。术后6个月，患儿手术切口愈合良好，未出现新发神经系统症状，且头痛、恶心、呕吐等症状也完全缓解了。另外，患儿更多的开始使用右手完成动作，右侧肢体肌力和协调能力较术前明显改善。鉴于患儿左侧MCA动脉瘤已闭塞，且临床症状已明显改善，原计划二期行血管内动脉瘤孤立的治疗已不再需要，只需进行临床和影像学随访即可。

图5. 术后3个月复查DSA图像。左侧MCA的M1段闭塞，左侧ACA和大脑后动脉(PCA)以及STA-MCA已向MCA的灌注区形成良好血供 (A)；左侧STA支架无狭窄和血栓形成(B)；左侧MCA动脉瘤内已无造影剂充盈(C)。

本文首次报道了一例MCA巨大动脉瘤患儿在行STA-MCA搭桥术失败的情况下，接受血管内支架植入术治疗并取得良好疗效的过程。该病例报道提示，当STA-MCA搭桥术后出现供血血管闭塞情况时，血管内介入治疗是一种可行的有效的补救措施。